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4858mgm治人与治病

跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师抄方有年,每每感慨老师临证处方循规蹈矩而又不落俗套。表里先后,这一中医临证极常识性的理念,在老师的处方中反复体会,又是一番滋味。

  小青龙汤在《金匮要略》中,并不治疗“伤寒表不解”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”第23条:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第7条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》中又有小青龙加石膏汤方证一条:“肺胀,喘而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”

案1

高建忠老师存有下面一则案例,耐人寻味:

案例

  小青龙汤专于治饮。关于这一点,历代医家也多有论述。如清代医家徐灵胎在《伤寒类方》中指出:“此方专治水气。盖汗为水类,肺为水源,邪汗未尽,必停于肺胃之间。病属有形,非一味发散所能除,此方无微不到,真神剂也。”尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出:“夫饮之为物,随气升降,无处不到。或壅于上,或积于中,或滞于下,各随其所之而为病。而其治法,虽各有加减,要不出小青龙之一法。

蔡某,男,53岁。2015年7月2日初诊。左小指、无名指伸展障碍半年余,左上肢憋困1月余。西医不能明确诊断。大便黏、不畅。晚上口干、尿频。下肢困重无力,畏寒多衣。舌质暗红体大,舌苔薄白腻,脉象细弦缓。

刘某,女,32岁。2010年10月29日初诊于他医。

冯某,女,52岁。2010年10月10日初诊。主诉胃脘不适近1年。胃镜检查提示“慢性胃炎”,多方治疗,效果欠佳。诊见:时有胃痛、胃脘痞满、灼热,呃逆,腹满,大便2日1行。左耳耳鸣,口疮屡发,口干喜饮,饮则小便,大便不调,后背不舒。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉沉弦。证属阳虚饮停,治以温阳化气,五苓散加减。处方:猪苓10克,茯苓10克,生苍术10克,肉桂3克,泽泻10克,陈皮6克。4剂,水冲服,日1剂,早、晚分服。

4858mgm,  把小青龙汤看作一张专治寒饮之方,其意义在于更便于我们解读小青龙汤证中的“或然证“,更便于解读小青龙汤可以治疗痰饮证之咳逆倚息不能平卧者、治疗溢饮浮肿者。同时,方中麻黄、桂枝之用,也并非专为解表而设,可以解表,也可以温化寒饮、温散寒饮。那么,治疗也并不一定要以汗出为目的。

处方:川芎15克,生苍术15克,香附12克,炒栀子12克,焦神曲15克,焦山楂15克,茯苓15克,猪苓12克,泽泻24克,桂枝6克,全瓜蒌15克,枳壳9克。7剂,水冲服。

主诉:咳嗽、气短1周。伴有痰白胸闷,纳食欠佳,消化不好,大便干。舌质淡红,舌苔白腻,脉浮。

10月14日二诊:药后矢气增多,口干,饮则小便明显好转,胃脘部不适有好转但仍不舒。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉弦缓。证属中焦痞滞,升降失司。治以辛开苦降,半夏泻心汤加减。处方:姜半夏10克,陈皮6克,干姜3克,黄芩10克,黄连3克,吴茱萸3克,厚朴6克,炙甘草3克。5剂,水冲服。11月因“感冒”再次就诊,诉上次药后诸症俱解,自行停药。

  关于寒饮的表现,刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中作过如下论述,可供临证体会。“根据临床经验,凡内有寒饮而造成喘咳的病人,常有下述临床表现:患者面色多见青色或黧黑之色,或下眼睑处呈青暗之色,因属水寒郁遏阳气之象,故称之谓‘水色’;若寒饮阻滞,营卫气血运行不利,则面部可出现对称性的色素沉着,谓之‘水斑’;还有的病人,由于水气内留而见面部虚浮,眼睑轻肿,谓之‘水气’。水色、水斑、水气的出现,是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘,往往是咳而多痰的,且这种寒饮之痰多具有以下特点:一是咳吐大量白色泡沫样痰,落地成水;或是咳吐冷痰,自觉痰凉如粉,痰色似蛋清样半透明,而连续不断……”

案2

处方:杏苏散加减。苏梗10克,杏仁10克,桔梗10克,陈皮10克,蝉衣10克,云苓18克,枳壳10克,川朴10克,浙贝母10克,紫菀10克,款冬花10克,百部15克,桑白皮10克,前胡9克,生甘草6克,炒莱菔子30克,生姜2片,大枣3个。3剂,水煎服,日1剂。

体会

徐某,男,30岁。2015年7月2日初诊。手足汗多1年余,汗多可呈“滴水状”。伴见脱发明显,自觉乏力,小便不尽。纳好,便调。舌质暗红,舌苔薄白,脉象弦缓。

2010年10月31日,服上方后咳嗽、气短不减,经人介绍就诊于高建忠老师。

本案见症杂乱,本以为老师会从中焦入手,“执中州以运四旁”。没想到治疗该胃病患者,先五苓后泻心,用药先后次第,井然有序,仅服9剂,全身及胃部近1年的症状即消失。

处方:葛根30克,黄芩12克,黄连6克,生牡蛎30克,炒鸡内金15克,焦山楂15克,茯苓30克。

主诉:咳嗽、气短10天。呈阵发性,痰不多,咽痒不利。纳可,便调,口干不喜饮,胸闷,无汗,畏寒。舌质暗,舌苔薄白,脉细弦缓。

本案初诊在胃脘部痞满、疼痛的基础上,出现了上见口干、口疮、耳鸣,下见饮则小便、大便不调等症状,结合舌质没有明显热象,舌苔薄白腻,脉弦而沉,考虑水饮为患,故先用五苓散恢复全身的津液代谢和循行,恢复水液的气化。因中焦有气机阻滞,故在不影响全身气化的基础上稍加一味陈皮理气健脾。4剂后感觉排气增多,意味着中焦气机流通。待全身的饮邪运化后再转到治中焦上,专治胃脘部痞满。

按:案1,高建忠老师是以五苓散合越鞠丸加减来治疗这位病人的。高建忠老师常常用五苓散治疗全身水液代谢失常的疾病。水液运行周身,泛溢肢体,浸淫筋脉肌肉则为憋胀不适,流注于下焦则尿频,津不上承则发为口干。那此处为何要用越鞠丸呢?老师说,患者在交谈中一直叹气,生病时间这么长,心情自然不会好。用越鞠丸是考虑到他这个人此时处于“郁”的状态。气不行就水不行,气滞导致水液代谢失常。如果只是治水而不治气郁,收效甚微。

处方:小青龙汤加减。生麻黄3克,桂枝3克,干姜3克,细辛3克,五味子9克,姜半夏9克,生白芍12克,全瓜蒌15克,生甘草3克。3剂,水煎服,日1剂。

《伤寒论》第164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”第156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”。因五苓散主治的饮邪是阳气虚全身气化不利,毕竟从太阳的角度来讲,五苓散还是属于桂枝剂,治病当先解表,故先用五苓散。反之,如果先辛开苦降,不解决在表的饮邪,也许会把饮邪裹进去,延长治疗时间。本案正是在治疗全身饮邪后继而转到治疗中焦寒热错杂之邪,使得疗效明显缩短。《金匮要略·妇人杂病篇》“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”也是这一治法的体现。

那解郁为何不用逍遥散呢?老师在文章《越鞠丸证舌苔多浊腻》中写道:“郁证而见体虚,补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后,如邪实而早用补药,往往正虚不得补,郁滞不得开。越鞠丸证为邪实郁滞,且中焦升降失常,临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少,往往并非越鞠丸证甚或为使用越鞠丸方之禁忌。而逍遥散证为脏虚而郁,临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻,往往并非逍遥散证或并非单纯逍遥散证。”且病人兼见大便黏、不畅,兼见舌苔薄白腻,而越鞠丸所治的病位在脾胃而不在肝,更适合这类病人。

药后1剂气短无,3剂咳嗽止。

曾见高建忠治疗一例过敏性鼻炎伴支气管哮喘的患者:刘某,男,18岁。2010年9月1日初诊。过敏性鼻炎9年,季节性,鼻塞,清涕,喷嚏,咽痒,咽不利,阵发性咳嗽,餐后较甚,痰多。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉细弦缓。处方:生麻黄3克,白果9克,炒苏子12克,炒莱菔子12克,浙贝母12克,黄芩12克,炒杏仁12克,葶苈子12克,桔梗12克,蝉衣9克,僵蚕12克,炙甘草6克。5剂,水煎服。9月7日二诊,咳嗽减轻,鼻炎不减,舌质淡暗,舌苔白,脉细弦缓。处方:生麻黄3克,桂枝3克,细辛3克,干姜3克,姜半夏9克,生白芍12克,炒莱菔子12克,僵蚕12克,蝉衣9克,葶苈子12克,生甘草3克。5剂,水煎服。药后大效,以三拗汤加干姜、细辛、五味子等调理善后而愈。

此案中,老师用越鞠丸“治人”。

从患者的角度来说,面对两位医生,主诉都是咳嗽、气短。从医生的角度来“听”,内容却不尽相同。

高建忠遇到哮喘发作期的病人时,见到舌苔腻者,总是先不用小青龙汤,改用时方定喘汤,即先治肺家痰热之邪,待痰热之邪清利后再转用小青龙汤治肺家沉寒伏饮。小青龙汤中麻、桂虽也属于开太阳之品,但高建忠已将原方开表的剂量减少,主要用来温通肺之阳气。哮喘是一种痼疾,沉寒饮冷伏藏于肺,其发作已受到其他致病因素的影响。夫病痼疾加以卒病时,当先治卒病后治痼疾,因卒病在表痼疾在里也,在寒饮的基础上出现了痰湿、痰热之邪,当先清利痰湿、痰热。究其根本,还是遵循着先表后里的治病原则。这里的表,也许已经脱离了表证的一般概念,里证也是可以分表里的,这就是中医的阴阳思维。

案2,患者手足汗多,《伤寒明理论》中写道:“伤寒手足汗出,何以明之?四肢者,诸阳之本,而胃主四肢,手足汗出者,阳明之证也。”

前医“听”到了咳嗽忽视了气短,“听”到了痰白忽视了胸闷。运用脏腑辨证,病位在肺,辨证为风寒犯肺,肺气失宣,痰浊上扰之证。有是证,用是方,处方杏苏散也在情理之中。

手足汗出可从阳明论治,但为什么高建忠老师会选用葛根芩连汤呢?老师解释道:这个人喜好喝酒,体质偏于湿热,因此用葛根芩连汤清解“酒家”的湿热。

老师在伴随症状中“听”到该患者的咳嗽呈阵发性,并且伴有气短、胸闷。老师考虑到了风邪、寒饮,选用了小青龙汤。

此案中,老师用葛根芩连汤“治人”。

分析辨证过程,前医或许这样辨:见脉浮,此有表邪。症见咳嗽,为肺失宣降。究竟何气使然,令肺失宣降?医见咳痰色白,非热邪。且当时已近10月之末,处霜降之后,立冬之前,秋凉渐冷。故辨为风寒犯肺,令肺失宣降。加之患者平素纳食欠佳、消化不好,致令痰浊内生,趁肺失宣降之时,寻机上犯,方用杏苏散加减。

临床常有病人在叙述了很多病症后问:“大夫,您治的是我身上哪种病啊?”
高建忠老师总是回答:“我治的是你这个人。”

老师这样辨证:咳嗽伴咽痒不利,考虑有风邪。舌暗、脉细弦主饮停,饮郁。气短胸闷为胸阳不展。有畏寒,而判定饮为寒饮。口干为肺不布津,不喜饮为寒饮内停。治疗当以温散肺家寒饮为法。考虑咳嗽呈阵发性,夹有寒饮,可选用小青龙汤。

用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是,小青龙汤证当有清稀痰,而不是“痰不多”。但采用方证排除法,如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时,可以辨为疑似小青龙汤证,先试用小青龙汤治疗以观变化。

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