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4858mgm:伊斯兰教历史学影响与“痰饮”词义、病位的调换

“痰饮” 一病早在《金匮要略》中即有记载, 学 界就历代医家对 “痰饮”
病的辨证论治已经作了很 多梳理 [1-4] , 在今之 “痰饮” 与张仲景所述
“痰饮” 不 同、 张仲景 “痰饮” 学说本质是 “饮” 的这一点认识
上一直都是比较统一的 [5-9] , 并多认为 《诸病源候论》 中已经开始对
“痰” 和 “饮” 进行区分 [9-11] 。 但是对 于 “痰” 和 “饮”
的概念如何分离, 学界则有不同观 点。 有学者认为,
“对魏晋南北朝诸家辨治痰饮病 证和方药的分析都必须要以张仲景痰饮学说作为尺
度” , “ 《诸病源候论》是在张仲景论治痰饮的基础 上将痰和饮分别论述” ,
而 “唐代《千金方》和《外 台秘要方》不仅仅在张仲景痰饮学说的基础上补
充了辨治饮病的方药, 更明确提出了辨治痰病的方 药” [9] , 也就是说,
其认为魏晋南北朝 “痰饮” 的内涵 并没有发生变化, 隋唐时期的 “痰” “饮”
分离也是 建立在张仲景痰饮学说基础之上的。 又有学者从人
类认知规律上探讨人们对 “痰” 和 “饮” 关注的先后 问题, 认为 “ ‘饮’
病往往导致食物摄取和消化方面 的症状。 按照马斯洛的 ‘需求层次理论’ ,
食物摄取 显然属于人们生理需求中 ‘更加低层次’ 的需求, 因
而这些症状较早受到古人重视并赋予其名称, 也在 情理之中了” [12]
。笔者曾结合佛经音义和医书中的相关内容对 “痰饮” 的词义演变进行了考察,
认为魏晋以前人们 所说的 “痰饮” 均指 “饮” 而言, 是体内水液停聚的
一种疾病, 而从魏晋至隋唐, 人们所说 “痰饮” 的部 位是在胸膈中,
当时人们已经逐渐有了 “痰” 的概念, “痰饮” 不再只指 “饮” [13] 。
笔者在进一步梳理佛经 音义相关材料, 结合佛经原文及佛教医学内容后认 为,
人们对 “痰饮” 认识的变化与佛教关系密切,
很可能是受佛教医学的影响。佛教医学中的“痰饮”“痰饮”又作“痰癊” “淡饮”
“淡阴” “淡 阴” “澹阴” 等形, 其在佛经音义中多作“痰癊” :
《慧琳音义》卷29《金光明最胜王经》 第9卷 “痰癊” 条: “上音谈。
下阴禁反。 案, 痰癊, 字无定体。 胸鬲 中气病也, 津液因气疑结不散,
如筋胶引挽不断, 名为痰癊。 四病根本之中, 此一能生百病, 皆上焦之 疾也”
[14]1021 。 卷38《佛母大孔雀明王经》 “痰癊” 条: “上淡甘反。
《考声》云: 痰, 鬲中水病也。 下邑禁反。 案, 癊者, 痰病之类,
大同而小异。 《韵诠》云: 亦痰 病也。 诸字书并无此二字也” [14]1162 。
卷39《不空·索 经》第2卷 “痰饮” 条: “上音谈。 鬲中水也” [14]1175 。
《可洪音义》第2册《大宝积经》第56卷 “痰癊” 条: “上徒甘反。 下扵禁反”
[15]A296b 。 第5册《金光明·胜王 经》第9卷 “痰癊” 条: “上徒甘反。
于禁反” [15]A420b 。 慧 琳指出 “痰癊” 为胸膈中气机阻滞,
水液留滞不散所 致, “癊” 是痰病的一种。 其还指出 “痰癊” 为四病之 一,
能致百病, 所致病证皆属上焦病证。 考察佛经原 文:
《金光明最胜王经》第9卷: “众生有四病, 风、 黄、 热、 痰癊”
。则慧琳所说的 “四病” 即风、 黄、 热、 痰癊四者。 “四病”
在佛经中有多种所指, 如, 《小道地经》云: “身有四病,
或时地多身不得安, 或时水多身不得 安, 或时火多身不得安,
或时风多身不得安。 此四得 安乃得身止。 意有四病, 一者痴多意不得止,
二者瞋 恚多意不得止, 三者婬多意不得止, 四者疑多意不得 止。
四事不安意不得止。 息亦有四病, 或时多求息不 得止, 或时念多息不得止,
或时欢喜多息不得止或时 喘多息不得止, 道人行道离是因縁便得定意” 。
《大宝积经》卷57: “人身有如是病苦, 复有 百一风病, 百一黄病,
百一痰癊病, 百一总集病, 总有 四百四病, 从内而生” 。可见, 风、 黄、
热、 痰癊四病只是其中一种说法。 这一类 “四病” 中的 “痰癊” 与地、 水、
火、 风 “四大” 中的水有关, 风病称为气发, 火病称为黄、 热黄, 水
病称为痰癊, 地病称为沉重、 杂病、 总集病。 则 “痰 癊” 是 “四百四病”
中的一大类。《金匮要略》和《诸病源候论》中的“痰饮”关于 “痰饮”
的病因病机, 《诸病源候论》中有 较详细的论述:
《诸病源候论》卷20《痰饮候》 : “痰 饮者, 由气脉闭塞, 津液不通,
水饮气停在胸府, 结 而成痰。 又其人素盛今瘦, 水走肠间, 漉漉有声, 谓
之痰饮。 其病也, 胸脇胀满, 水谷不消, 结在腹内两 肋, 水入肠胃,
动作有声, 体重多唾, 短气好眠, 胸 背痛, 甚则上气欬逆, 倚息,
短气不能卧, 其形如肿 是也” [16] 。《诸病源候论》所说的 “痰饮”
有两种: 一为气 机阻滞, 水饮停留在胸腑所致, 病位在胸腑; 一为水
液停留在肠道间所致, 病位在肠道。 慧琳对 “痰饮”
病因病机的论述与前者相同。 此外, 《诸病源候论》 中的 “痰饮”
是一类病证的属名, 是 “痰” 和 “饮” 的 统称, 其下又分痰饮食不消、 热痰、
冷痰、 痰结实、 膈痰风厥头痛、 流饮、 留饮、 癖饮、 支饮、 溢饮、 悬饮
等多种不同的证型, 其对 “痰饮” 基本病证表现的描
述更倾向于其中病位在胸腑者。 而 《诸病源候论》中 “其人素盛今瘦,
水走肠间, 漉漉有声, 谓之痰饮” 一句只是转引自 《金匮要略》 。
然《金匮要略》中所载的 “痰饮” 与《诸病源候 论》的认识不同,
其为饮病的一种, 《千金要方》亦 有相似论述:
《金匮要略·痰饮·嗽病脉证并治第 十二》 : “问曰: 夫饮有四, 何谓也?
师曰: 有痰饮, 有 悬饮, 有溢饮, 有支饮。 问曰: 四饮何以为异? 师曰:
其人素盛今瘦, 水走肠间, 沥沥有声, 谓之痰饮; 饮 后水流在脇下 ,
欬唾引痛, 谓之悬饮; 饮水流行, 归于 四肢, 当汗出而不汗出, 身体疼重,
谓之溢饮; 欬逆倚 息, 短气不得卧, 其形如肿, 谓之支饮” [17] 。
《千金要 方》卷18《痰饮第六》 : “大五饮丸: 主五种饮: 一曰 留饮,
水停在心下; 二曰澼饮, 水澼在两胁下; 三曰淡 饮, 水在胃中; 四曰溢饮,
水溢在膈上五藏间; 五曰流 饮, 水在肠间, 动摇有声。 夫五饮者,
由饮酒后及伤 寒饮冷水过多所致方” [18]334
。饮病根据病位不同可分为不同的类别, 《金匮 要略》中的 “痰饮”
是其中病位在肠间者, 而《千金 要方》 中的 “痰饮” 是其中病位在胃中者。
此外, 医书 中并没有 “痰饮” 所致病证为上焦之疾的说法。 《灵 枢
·营卫生会》 曰: “上焦出于胃上口, 并咽以上, 贯膈 而布胷中” [19]49 。
《难经· 三十一难》曰: “上焦者, 在 心下 , 下膈, 在胃上口,
主内而不出。 其治在膻中, 玉堂 下一寸六分, 直两乳间陷者是。 中焦者,
在胃中脘, 不 上不下 , 主腐熟水谷。 其治在脐旁。 下焦者, 当膀胱上 口,
主分别清浊, 主出而不内, 以传导也。 其治在脐下 一寸。 故名曰三焦,
其府在气街” [20]238-241 。 根据医书 中关于三焦的划分, 胃肠属中焦,
而上焦则为胸腹心 肺。 那么 《金匮要略》 和《诸病源候论》关于 “痰饮”
的认识有着本质的不同。 但是《诸病源候论》中的 “痰饮” 仍是水液停滞所致,
与宋代《仁斋直指方》 中饮清而痰稠浊的 “痰饮”
又有不同。“痰”的含义至少在西晋时已经发生变化笔者试图进一步通过佛经音义的相关引文窥见
“痰饮” 词义演变的蛛丝马迹: 《慧琳音义》卷3《大 般若波罗蜜多经》第331卷
“痰病” 条: “上唐男反。 《集训》云: 胸鬲中水病也。 经文作淡, 非也。
此乃 去声, 无味也, 书人之误者也” [14]559 。 卷5《大般若波
罗蜜多经》第414卷 “痰脓” 条: “徒南反。 《字书》 云: “痰, 胸中病。
经从水作淡, 乃无味, 复是去声 字也” [4858mgm,14]584 。 卷31 《密严经》第2卷
“风痰” 条: “下噉 甘反。 《考声》云: 鬲中水病也。 《文字集略》云: 胸
上液也。 从疒炎声。 疒音女厄反” [14]1055 。 《希麟音义》
卷6《佛说除一切疾病陀罗尼经》 “痰癊” 条: “上淡 甘反。 《考声》云:
鬲中水病也。 《说文》 : 从疒炎声。 下邑禁反。 《字林》作 ,
心中淡水病也。 《韵诠》云: 癊亦痰也。 二字互训, 从疒阴声也。
经文从草作荫, 非也” [14]2285 。 以上佛经音义所引《集训》 《字书》
《考声》 《文字集略》 《字林》等辞书皆释 “痰癊” 的病位在 胸 中,
其中《字林》为西晋吕忱所撰。 可见至少 在西晋时期, “痰”
的含义已经发生了变化, 而医书 中的记载也印证了这种可能性,
《肘后备急方》卷4中 有 “治胸膈上痰癊诸方” 一节, 其所谓 “痰癊” 的病
位亦在胸膈。“痰饮”的本义及其词义、病位的转移 “痰饮” 又作“淡饮” “淡阴” ,
医书和佛经音 义中皆可见: 《脉经》卷8《平肺痿肺痈·逆上气淡
饮脉证第十五》 : “其人素盛今瘦, 水走肠间, 沥沥 有声谓之淡饮”
[21]421 。 《千金要方》卷11 《肝脏脉论 第一》: “小甚为多饮,
微小为消瘅, 滑甚为颓疝, 微滑为遗溺, 濇甚为淡饮, 微濇为瘈瘲筋挛”
[18]205 。《新修本草》卷18“苦瓠” : “其苦瓠 , 味 苦, 冷, 有毒。
主水肿、 石淋, 吐呀嗽, 囊结, 疰蛊, 淡 饮” [22]273 。
《慧琳音义》卷46《大智度论》第53卷 “淡 饮” 条: “徒甘反。 于禁反。
谓匈上液也。 论文亦作 阴” [14]1313 。 《慧琳音义》卷59《四分律》第35卷
“淡阴” 条: “徒甘反。 谓匈上液也。医方多作淡 饮” [14]1562 。
《可洪音义》第1册《摩诃般若波罗蜜经》 第8卷 “淡飮” 条: “上徒甘反。
下扵禁反。 心上水也。 正作痰癊” [15]A274c 。 今本《说文》中无 “痰”
“癊”两字, 慧琳亦指 出诸字书均无此二字。 考《广韵·谈韵》: “淡, 水 皃”
[23] 。 “淡” 可指水波荡漾的样子。 “饮” 可指水, 如 《左传· 成公二年》
: “丑父使公下 , 如华泉取饮” [24] 。 “阴” 亦可指水,
如《文选·张衡〈东京赋〉 》 : “阴 池幽流, 玄泉冽清” 。 李善注:
“水称阴” [25] 。 则 “淡 饮” “淡阴” 为同义并列复音词, 泛指水液。 故
《康熙 字典》 “陰” 字下引 《正字通》云: “古医方有淡阴之 疾, 俗作淡飮”
。 其指出古医书中的 “淡阴” 俗作 “淡 饮” , 可见二者同义。 又, “淡饮”
“淡阴” 亦称 “淡 水” , 如《史载之方》卷上 《诊室女妇人诸脉》 : “但
此病到年深, 其恶物带命喫人血尽, 忽绝无经候通 行, 或经候行时只如淡水”
[26] 。 《普济方》卷162《咳 嗽上气唾脓血》 : “人参散……平旦 空腹,
以热汤服方寸匕, 当吐淡水恶汁一 二升” [27] 。 其 中的 “淡”
应该不是对味道的描述, 而是与 “水” 组合 成同义并列复音词。
又由于其为一种致病因素, 故人 们改形旁为 “疒” , 作 “痰饮” “痰癊” ,
专指水液停 滞的一种病证。在 《金匮要略》 出现 “痰饮” 一词之前, 《素问》
《灵枢》中已有 “饮” “溢饮” “积饮” “水饮” 等饮 病概念。
而《金匮要略》中的 “饮” 是疾病的上位概 念, “痰饮” 是饮病的一种,
是水液停留在肠间的一 种病证, 属于下位概念。 汉译佛经很可能是借鉴中土
医书中 “痰饮” 的说法, 又为了与医书相区别, 故新 造 “痰癊”
一词用于指佛教医学理论四大中的水大不 调而出现的致病因素,
为水液停留在胸腑。《禅要经》 言: “肺 肠肚胞胆痰癊” 。 《佛说大
乘菩萨藏正法经》卷3: “疥癞癕疽体生疮癣, 风黄 痰癊积集其身” 。
《佛说大般泥洹经》卷5: “痰癊增 不息, 风种起烧然” 。
《佛本行集经》卷7: “所有不 净, 涕唾脓血, 黄白痰癊, 不能秽汚” 。
《大宝积经》 卷57: “胸鬲痰癊流, 内有生熟藏” 。佛经中的 “痰”
是疾病的上位概念, “癊” 是痰病 的一种, 属于下位概念。
这与《金匮要略》中的 “痰 饮” 有着本质的区别。 而佛教的这种认识又被后世
医书所吸收, 故《肘后备急方》中出现了 “胸膈上痰 癊” 之说,
晋唐之间的辞书亦纷纷释 “痰” “癊” 为 胸 中水病。
由于佛教对汉语固有医学词汇的借 用和改造, 两种不同医学理论下的 “痰饮”
概念被混 同, 于是此后的医书如《诸病源候论》中同时出现了 “痰饮”
指水液停留在胸膈和水液停留在肠道间两 种不同的说法。 唐五代医书中同样既有
“痰饮” 指水 液停滞肠胃, 如, 《千金翼方》卷19《痰饮第四》 曰:
“姜附汤……凡淡饮盛, 吐水无时节, 其源为冷饮过 度, 遂令痼冷脾胃气羸,
不能消于食饮, 食饮入胃, 皆 变成冷水, 反吐不停者” [28]221-222 。
《外台秘要》卷35 《小儿痰结方二首》 曰: “ 《千金》疗少小宿食癖气痰 饮,
往来寒热, 不欲食, 消瘦芒硝紫丸方” [29]990 。 又有 “痰饮”
指水液停留在胸膈, 如 《千金翼方》 卷12 《养性服饵第二》 曰: “第六方:
煖浓酪浆一合, 和 方寸匕服之, 日一服。 主膈上痰饮水气诸风” [28]145 。
《外 台秘要》卷15《头风旋方七首》 曰: “又疗心虚感风, 头旋心忪,
痰饮筑心闷, 惽惽惚惚, 不能言语, 宜微吐 痰, 此候极重, 秦艽饮子吐方”
[29]419-420 。 随着 “痰” 概念、 病位的变化, 也才有了后来 “痰”
专指肺泡、 支气管和气管分泌出来的黏液的可能。 综上, 秦汉时期中医中的
“饮” 是疾病的上位概 念, “痰饮” 是饮病的一种, 是水液停留在肠间的一
种病证, 属于下位概念。 汉译佛经借鉴中医上 “痰 饮” 的说法, 新造 “痰癊”
一词用于指佛教医学理论 四大中的水大不调而出现的致病因素, 为水液停留在
胸腑, 其中的 “痰” 是疾病的上位概念, “癊” 是痰病 的一种,
属于下位概念。 魏晋至隋唐时期, 人们逐渐 将两种医学概念混同,
因此就出现了隋唐医书中既 有 “痰饮” 指水液停滞肠胃, 又有 “痰饮” 指水液停
留在胸膈的不同说法。 “痰饮” 词义的变化是今天用 “痰” 专指肺泡、
支气管和气管分泌物的契机。李宗江 曾指出: “外语词汇对汉语词汇
演变的影响, 从理论上讲应该是很大的, 因为一方面
汉语历史上曾经发生过3次与其他民族语言的大融合 ,
这种融合不可能对汉语的词汇系 统不产生影响; 另一方面,
语言地理类型学(桥本万 太郎1985年) 的研究显示, 汉语曾经受到南自南亚语
系诸语言、 北自阿尔泰语系诸语言的影响” [30] 。 可见
外来文化对汉语词汇词义的冲击不可小觑。 在中国 语言学史上,
曾经有两次大规模的接受外来文化影 响, 第一次便是受印度佛教的影响。
佛经翻译不仅会 改造旧词, 创造新词, 还会由于某些相似的借鉴与混 同,
使原本的词义发生变化, “痰饮” 词义的变化就 是最好的例子,
这便是外来文化对汉语词义的冲击。 对中医学而言,
这种冲击不仅仅是词义上的变化, 往 往还会引发理、 法、 方、
药的全面革新。 因此对佛教 医学影响下的医学词汇词义的演变,
我们有必要作更 多深入的挖掘和探讨, 以更好的研究这一时期医学史
上的种种变迁。 而对于 “痰饮” 理、 法、 方、 药的源流
或许也有必要作重新的梳理和认识。来源:中华中医药杂志 作者:李曌华

《金匮要略》瓜蒌薤白三方治胸痹原意探析瓜蒌薤白三方是张仲景在 《金匮要略·
胸痹心痛短气病脉证 治第九》 [1] 提出治疗胸痹的3张名方,
包括瓜蒌薤白白酒汤、 瓜蒌 薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤。 现代方剂学教材
[2] 及临床 [3-4] 多认 为瓜蒌薤白三方是治疗胸痹痰证的常用方剂。
笔者在研读 《金匮 要略》过程中, 认为张仲景应用瓜蒌薤白三方原意,
并非专为胸 痹之痰治而设, 而重在通阳宣痹, 在此提出鄙见以就正于同道。
从痰的历史发展源流来看,秦汉至晋并无后世独立意义病理概念之“痰”诸多学者对痰及痰证源流进行了认真考据和系统梳理,
对 于秦汉至晋秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之 “痰” 这
一结论基本达成共识 [5-6] 。1. 《黄帝内经》中有 “饮” 无 “痰”
考《黄帝内经》并无 “痰” 字, 其中与之相近的如 “淡” “惔” “澹” 字均与 “痰”
无 关。 《黄帝内经》将咳吐黏液称之为 “涕” “沫” “汁” “涎” ,
这与后来痰的涵义相近, 体内涎液在《黄帝内经》中被称为 “饮” “沫” “汁” ,
多是有关于津液气化的理论和饮邪致病的 阐述,
虽为后世痰的概念发展奠定了理论基础, 但以 “饮” 为 主, 有 “饮” 无 “痰”
。2. 汉代以 “淡” 代 “痰” , “痰饮” 当为 “淡饮” 汉代张仲
景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首次出现有关痰饮证 治的明确论述:
“问曰: 夫饮有四, 何谓也? 师曰: 有痰饮, 有悬 饮, 有溢饮, 有支饮”
。 问曰: 四饮何以为异? 师曰: “其人素盛 今瘦, 水走肠间, 沥沥有声,
谓之痰饮” 。 该篇根据饮邪出现的不同部位及其主症, 将 “饮” 分为 “痰 饮”
“悬饮” “溢饮” “支饮” 4类, 每类有不同治法及用药特 点。
仔细研究全篇不难发现, 此篇论述以饮邪为主, 虽有 “痰” 字,
但与后世所言痰病在理法方药上均有区别。 《金匮要略》 可 说与
《黄帝内经》中重视饮邪的观念一脉相承。 根据《神农本草经》 巴豆条有 “治
‘留饮、 淡癖’ ” 的记载, 复辑本中出现的 “痰” 字当为后人所改。
又根据孙星衍《神农 本草经·校订神农本草经序》 [4858mgm:伊斯兰教历史学影响与“痰饮”词义、病位的调换 。7] 的原文: “至其经文,
或以 ‘痒’ 为 ‘养’ 、 ‘创’ 为 ‘疮’ 、 ‘淡’ 为 ‘痰’ 、 ‘注’ 为 ‘蛀’ 、
‘沙’ 为 ‘砂’ 、 ‘兔’ 为 ‘菟’ 之类, 皆由传写之误, 据古订正” 的论述以 及
《杂病广要》 [8] 明确指出的 “痰古作淡, 淡、 澹通, 澹水动也,
故水走肠间, 名为淡饮。 今之痰者, 古之云涕云唾云涎云沫是 也” 等材料,
可认为在汉代当以 “淡” 代 “痰” , 此 “痰饮” 当为 “淡饮” [9] ,
淡形容水流动状貌。3. 晋代提出 “淡饮” 一词, 但仍未出现独立的病理概念的
“痰” 晋代皇甫谧著《针灸甲乙经》中仍称咳吐黏液及体内 涎液为 “涕” “沫”
“汁” , “淡” 字主要用于描述心慌等症状, 可见, 至少到晋代早期, “淡”
除了指代痰外, 可能有其他的意 义。
王叔和著《脉经》则在皇甫谧的基础上有所发展, 将咳吐 黏液称为 “涕” 或
“涎沫” , 如《脉经·肺手太阴经病证》中云: “肺中寒者, 其人吐浊涕”
和《脉经·病不可下证》中 “微则为 咳, 咳则吐涎沫” 等所载;
而积聚体内之涎液被称为淡饮, 如 《脉经·辨三部九候脉证》中云:
“尺肤粗如枯鱼之鳞者, 水淡 饮也” 。 但王叔和虽然提出 “淡饮” 一词,
但仍未出现独立病理 概念的 “痰” [5] 。4. 隋代 “痰” 正式从 “饮” 中分离
隋代巢元方在 《诸病源 候论·痰饮病诸候·诸痰候》云: “痰者,
内水饮停积在胸膈所 成。 人皆有痰, 少者不能为害, 多则成患。
但胸膈饮渍于五脏, 则变令眼痛, 亦令目眩头痛也” 。 明确提出了 “痰”
的涵义及形 成机制。 并详细区分了 “痰饮候” “热痰候” “冷痰候” “痰结实 候”
“诸痰候” 等, 使得 “痰” 与 “饮” 的概念分离, 痰才成为病 证的专有名词。
至于两宋及其以后, 痰、 饮学术之分流进一步加强, 痰病
彻底从饮病中独立出来, 痰病学术开始形成独立的理论体系并 初具规模 [10]
。 可见, 秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之 “痰” 。
《金匮要略》成书的年代, 多以 “淡” 代 “痰” , “痰饮” 当作 “淡饮” , “淡”
主要形容水流动状貌, 更遑论明确提出 “痰”
这一概念。主药瓜蒌、薤白不符合张仲景“病痰饮者,当以温药和
之”的治疗原则瓜蒌、 薤白作为瓜蒌薤白三方中核心药物组合 [11] ,
其应用并 不符合张仲景 “病痰饮者, 当以温药和之” 的治疗原则。 痰饮形
成多由于阳气虚弱或受遏, 阳气对水谷推动无力所致。 温药正
如赵以德注解说: “痰饮由水停也, 得温则行。 况水从气乎, 温
药能发越阳气, 开腠理, 通水道也” , 可谓从本虚的角度治疗痰 饮 [12] 。
对于 “温药和之” 的 “温” 字, 秦伯未解释说: “善治痰饮 者,
首先当使痰饮不生或少生, 此其一。 对于已成之饮邪, 用温
药使人体阳气得以振奋, 三焦得以通利, 大气得转, 水精四布, 五经并行,
痰饮自然得消, 饮不复聚, 则病证自愈。 此其二” 。 此 “温” ,
应指温热类药物: 一是性味辛温者, 可发越阳气, 且 能散能行, 开腠理,
通水道; 二是性味苦温者, 可燥脾土, 助阳 以胜湿; 三是性味甘温者,
可补脾、 肾, 以治本虚 [13]4858mgm:伊斯兰教历史学影响与“痰饮”词义、病位的调换 。 。 但瓜蒌在 《神农本草经》记载如下:
“味苦, 寒。 主治消渴, 身热, 烦满, 大热, 补虚, 安中, 续绝伤” 。
在汉代瓜蒌为苦寒之品而非温药, 并且无祛痰饮之说。
薤白在《神农本草经》中提及: “味辛温。 主金创, 创败, 轻身不饥耐老,
生平泽” 。 虽为辛温之品, 但多认 为薤白功效偏重辛散温通,
善散阴寒之凝滞, 行胸阳之壅结, 功 效偏于通阳散结而治痹 [14]4858mgm:伊斯兰教历史学影响与“痰饮”词义、病位的调换 。 。
二味主药与张仲景的 “当以温药和 之”
治疗痰饮总原则似乎并不一致。另外一个易被人忽视的证据是瓜蒌薤白三方仅出现在《金
匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》 中, 与痰饮水密切相关的
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》和《金匮要略· 水气
病脉证治第十四》并未见到应用瓜蒌、 薤白治疗痰饮的相关论 述。
如张仲景真认为瓜蒌薤白三方为治痰饮的方剂, 至少应在
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》等专论治疗痰饮的
章节中有所提及。瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹那么,
张仲景制瓜蒌薤白三方的本意何在? 考察胸痹心痛 病机为 “阳微阴弦”
“阴乘阳位” , “今阳虚知在上焦, 所以胸 痹、 心痛者, 以其阴弦故也” 。
如《医门法律》所云: “胸痹总因 阳虚, 故阴乘得之” 。
《诸病源候论》亦说: “寒气客于五脏六 腑因虚而发, 上冲胸间, 则为胸痹”
, 均阐明胸痹发病关键为胸 阳素虚, 阴邪乘胸阳所致。 其上焦阳虚,
阴邪上逆, 乘虚而居 于阳位, 闭塞清旷之区, 阳气不通, 气机阻滞。 而
“心痹者脉不 通” , 不通则痛, 互为因果, 则发胸痹心痛, 证属虚中挟实,
本 虚标实。 故其治疗原则如喻嘉言说: “胸痹有微甚不同者, 微者
但通其上焦之阳, 甚者少驱下焦厥逆之阴” 。 通阳可以宣痹, 宣 痹即可通阳,
故以宣痹通阳为其治疗大法。 因此, 笔者推测, 瓜
蒌薤白三方按照张仲景原意并不是专为胸痹之痰治而设。 仅以
瓜蒌薤白白酒汤为例, 方中瓜萎苦寒滑润, 开胸行气; 以温通滑 利,
通阳行气止痛之薤白为辅, 且驱逐寒浊之邪使之下行, 亦遵 “心伤宜食薤”
之经旨; 再借白酒性温辛散善通, 行气活血, 助 药上行之力,
以加强薤白行气通阳的作用, 全方共奏通阳宣痹、 宽胸散结之功,
对于阳气不通、 阴邪为胜的胸痹, 均可以此方
加减应用。那为什么后代医家以及当代临床均认为瓜蒌薤白三方为治
疗冠心病痰证的专方? 从以上 “痰” 及 “痰证” 演变的历史源流 可以看出,
痰及相关的饮的概念经历了由模糊不清走向逐渐清 晰的过程, 痰逐渐从 “饮”
分离。 历史发展潮流过程中中医学也 在不断向前发展, 一方面是学界对 “痰”
及其相关的概念的认 识不断细化,
另外一方面是对瓜蒌等药物药味药性的认识不断 深化,
经过长期的临证实践和理论思考, 瓜蒌薤白三方逐渐成
为现代临床治疗胸痹痰证的重要方剂。小结概而言之,
瓜蒌薤白三方根据张仲景《金匮要略》原意, 并非专为胸痹之痰治而设,
应重在通阳宣痹。 后代把瓜蒌薤白 三方作为治疗胸痹痰证的重要方剂,
并非张仲景原意, 可以理 解为是对 “痰” 及其相关概念,
以及对瓜蒌等药物药味药性的 认识不断深化细化的结果。作者:许伟明 胡镜清
江丽杰

4858mgm:伊斯兰教历史学影响与“痰饮”词义、病位的调换 。痰饮病是指由痰饮引发的病证, 痰饮作为一种病 理产物广泛存在于各种疾病,
从外感到内伤杂病, 乃至 于现代医学还无明显疗效的肿瘤病 [1 ]
。在疾病发生和 发展的过程中, 都或多或少出现了病理产物— — —痰饮。
“痰生百病食生灾” 和人体气机的“升、 降、 出、 入” 密切 相关,
人体津液代谢系统的失常导致了精微物质凝聚 变化,
从而形成痰饮。从病因病机的角度来说, 痰饮又
与外感六淫和内伤七情有关。中华医学与其文明史并 行, 源远流长,
汉唐时代在历史上素有“强汉盛唐” 之美 誉,
不仅仅在经济科技方面遥遥领先于世界, 而且在此
文化基础上衍生发展的医学更是登峰造极, 所以唐以
前关于辨治痰饮的中医学著作, 值得深入研究。1
唐以前辨治痰饮的文献传承情况1.1 春秋战国以前的医学总结 — —
—《黄帝内经》 关 于痰饮病的治疗, 远古时代的文字记录已不可考, 但是
春秋战国时期以前历代医家通过对当时的临床实践和 中医学理论总结 [2 ] ,
奠基了中医基础理论的体系, 这些 悉数记载在有中医“四大经典”
之一美誉的《黄帝内 经》 ( 以下简称《内经》 ) 中 。《内经》
所谈论到的“湿” “痰 ” “饮” 的病因病机和证候特点都别具特色, 可以为
后世的中医临床提供理论指导, 尤其是《内经》 中对传
统阴阳哲学思想之提炼, 更是对春秋战国以前中华医 学的高度总结 [3-4 ]
。1.2 汉以前的医学总结 — — —《伤寒杂病论》 自秦至 汉, 战火纷争,
人民的物质生活普遍贫乏, 医疗卫生条 件恶劣,
恰逢疫病流行。由于悲恸宗亲族人染病夭亡, 东汉张仲景“勤求古训, 博采众方”
, 撰《伤寒杂病论》 ( 即今世所见的 《伤寒论》 和《金匮要略》 ) ,
创中医临床 “辨证论治” 的准绳, 拯救黎庶 [5 ] 。在张仲景著作中所
谈到的湿、 痰饮和水气等疾病, 其医学理论的基础主要 是人体的气血、 津液、
脏腑、 经络的生理病理, 这些理论 是其医学体系的核心 [6 ] 。张仲景以
“六经辨证” 作为指 导思想, 认识人体“玄冥幽微” 的生理病理变化, 采用
“方证相对” 的治疗思路辨治外感病和内伤杂病, 创“理 法方药” 的治疗体系,
对后世中医学的发展产生深远的 影响 [7 ] ,
所以这是对汉以前中华医学的总结。1. 3 隋以前诸病病因病机总结 — —
—《诸病源候论》 自汉至隋, 历经三国、 两晋、 南北朝, 在此期间, 由于社
会的不安定, 并没有出现系统的医学总结, 惟巢元方撰 《诸病源候论》
探讨诸病的病因病机, 其中涉及痰饮病 和痰饮相关疾病。针对痰饮之为病,
该著作以《素问》 和仲景痰饮学说为基础, 采纳魏晋时代的医疗经验, 补
充了痰饮病的病因病机, 拓展了痰饮之为病的证候特 点,
并且将痰和饮分别而论 [8 ] 。1. 4 唐以前的医学总结 — — —《千金方》
和《外台秘要 方》 唐代的繁荣为唐以前的医学著作提供了思想、 文
化和经济基础, 享有盛誉的传世著作为孙思邈的《千金 方》 ( 以下简称
《千金》 ) 和王焘的《外台秘要方》 ( 以下 简称 《外台》 ) [9 ]
。孙思邈学术精深, 寿命偏长, 而王焘 供职 “弘文馆” 二十载,
所以两者将其游历识见和宫廷 所收藏的著作进行整理汇编,
无疑是对唐以前十分重 要的医学总结。 当然 , 《千金》 和 《外台》
所撰引的内容具有很大程 度的重叠。尽管孙思邈和王焘都具有一定的社会地 位,
但是在其所处的时代并没有看见《内经》 《伤寒论》 和 《金匮要略》 的全貌,
这可能是由于国家藏书还不丰 富, 大多数的书籍为民间所私藏,
又或是交通信息传递 不发达等原因所造成的现实限制, 大概这些就是造成
孙思邈叹息 “江南诸师秘仲景方而不传” 的原因。1. 5 小结 可喜的是,
近现代科技发达、 交通便利、 国
家组织专业学者对历代医学著作进行大规模的校正和 出版,
乃至于现代化学术数据库的建立, 这无疑是当今 中医药研究学者的优势。所以,
依靠现代的科技, 完全 有条件搜集唐以前的医学文献, 如《内经》 《伤寒论》
《金匮要略 》 《诸病源候论 》 《千金》 和 《外台》 等, 总结唐
以前辨治痰饮的医学成就。2 唐以前对痰饮的病因病机的研究情况2.1 《内经》
对痰饮病因病机的论述 《素问·经脉别 论》
将人体水液代谢系统的情况详细阐明, 此系统功能 与肺、 脾、 肾密切相关,
并与胃、 大小肠、 三焦等脏腑协 同运作, 所以任何一个环节出现功能失常,
都会导致痰 饮的积聚。 通过阅读 《内经》 发现, 该书对痰病少有论述, 其论
述的重点主要是将痰、 饮归类于“饮” 病或“湿” 病范 畴 [10 ] ,
其病因病机则强调外来邪气和人体消化功能失 调致病。从 《内经》
的论述可以认为痰、 饮、 水、 湿是同 源的,
但四者又各有区别。饮病的病名由《素问》 [11 ] 发 端,
并将其发生和发展置于五运六气的模式下进行论 述 [12 ] , 如 “岁土太过,
饮发, 中满食减 ” ( 《素问·气交变 大论 》 ) ; “太阴在泉, 湿淫所胜,
民病积饮” “太阴所胜, 饮发于中 ” ( 《素问·至真要大论》 ) ; “土郁之发,
饮发 注下” “太阴司天, 湿气变物, 水饮内积, 中满不食” (
《素问·五常政大论》 ) ; “太阴所至, 为积饮否鬲” ( 《素问·六元正纪大论》
) 等。2. 2 《伤寒杂病论》 对痰饮病因病机的论述 相对于 《内经》
所论述痰饮重在“天人模式” 的原则性, 根据痰
饮所在的部位和所表现证候的不同, 分为“水在五脏” 和 “四饮” ;
根据饮邪留伏的时间和深浅层次, 又分为 “留饮” 和 “伏饮” 。值得一提的是
[13 ] , 痰饮作为病理产 物, 并不仅仅局限于《素问·痰饮病》 篇 [14 ]
, 而涉及了 厚朴麻黄汤证、 泽漆汤证( 《素问·咳嗽上气》 篇) 、 茯
苓杏仁甘草汤证、 橘枳姜汤证( 《素问·胸痹》 篇) 、 枳 术丸证 (
《素问·水气》 篇) 、 半夏麻黄丸证( 《素问·惊 悸》 篇)
和妇人杂病之吐涎沫( 《素问·妇人杂病》 篇)
等。由此可见痰饮之为病可以有多种表现的形式, 其 病因病机以陈寒痼冷为主,
涉及的脏腑有脾肾, 以脾肾 阳气的虚衰为痰饮发病的本质,
又或为外邪所诱发, 这 是从内伤杂病方面说。除了 《金匮要略》 明确提出痰饮
病的证治之外, 还可以从《伤寒论》 [15 ] 中诸方证管窥病
理产物痰饮的影子, 如桂枝加厚朴杏子汤证之痰咳宿 疾由外邪所诱发,
小青龙汤证之表为外寒内饮和苓桂 术甘汤证的脾虚饮停等。2.3 《诸病源候论》
对痰饮病因病机的论述 《诸病源 候论》 首先分别论述痰和饮两者的不同 [16
] , 如其认为 痰病的病因病机为气机不通而结聚, 或为脾阳虚而造
成饮食精微积聚为痰, 或为外邪诱发, 或为痰结导致气 血阴阳失和的恶性循环;
其认为饮病的病因病机为暴 饮暴食, 或为外感、 七情、
劳逸引发的脏腑功能失调 等 [17 ] 。由于痰和饮影响的范围较为广泛,
其原因主要 是这些病理产物阻滞气机, 或阻碍气血运行, 即影响气
的升降出入运动, 从而产生咳、 喘、 肿、 满、 悸、 眩、 呕、 痛
等变幻莫测之证候, 并且容易造成证候的进行性加重。2. 4 《千金方》
和《外台秘要方》 对痰饮病因病机的论 述 孙思邈 《千金方》 [18 ]
和王焘《外台秘要方》 [19 ] 对痰 饮病理法方药的论述部分有较大的重叠,
均认为痰饮 是由气脉闭塞所造成, 根据脏腑经络生理病理和证候 的不同,
将痰饮细分为“四饮” “五脏饮” 和阻塞肢体关 节经络之痰饮病邪 。《千金》
和《外台》 的论述以继承 《诸病源候论》 和仲景学术为主,
并在此基础上详细罗 列了各种病状, 如提出了痰饮所结聚造成的“澼” “结 实”
和 “厥” 等病状; 又搜集唐以前明哲所论, 如《广济 方 》 《古今录验》
《删繁本草》 《肘后备急方》 《延年方》 《小品方 》 《必效方》 等,
这些书除了《肘后》 在今天仍有 其版本和《小品方》 为学者所辑录之外,
均不见于世。 由于 《千金》 和《外台》 的内容和结构具有百科全书的 体例,
所引述的和搜集的材料广泛, 所以并不如仲景著 作般方证对应紧凑,
而是比较松散的。2. 5 小结 综上所述 , 《内经》 对痰、 饮、 水、
湿的区分 并没明确的界限, 同异交错, 大概痰和饮以消化系统发 病为主,
而湿病以关节、 肌肉、 肢体病变为主, 而水则以 浮肿为主要表现;
张仲景在《金匮要略》 立一篇目专论 痰饮病, 昭示着痰饮之为病变化多端,
并且在胸痹、 心 痛、 咳嗽上气等疾病中占有重要的地位 ; 《诸病源候论》
则明确了痰饮的形成是由饮食、 外感、 七情、 劳逸等养 生不慎,
导致脏腑功能失调引发 ; 《千金》 和《外台》 则 是在前贤的基础上,
广泛收罗记载了一些经验方剂, 为 产生痰饮的病因病机提供借鉴。3
唐以前对痰饮辨治 的研究情况3. 1 《内经》 对痰饮辨治的论述 虽然《内经》
并没有 对痰和饮给予具体方药运用的临床指导, 但是《素问· 至真要大论》
详论了治疗“六淫” 外邪之气味配伍理 论 [20 ] 。痰饮属于“湿淫” 的范畴,
治疗的方药可参考 “湿淫” 的气味配伍, 如“湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸
淡, 以苦燥之, 以淡泄之 ” “湿淫所胜, 平以苦热, 佐以酸 辛, 以苦燥之,
以淡泄之” 和 “湿上甚而热, 治以苦温, 佐 以甘辛, 以汗为故而止”
。由此可以得到如下启示: 第 一, 以温热性的药物为主, 治疗属于阴邪的痰、
饮、 水、 湿, 如附子、 桂枝、 白术等; 第二, 以苦味药燥湿 , 如厚朴、
陈皮、 苍术等; 第三, 以淡味药渗湿, 如 茯苓、 薏苡仁、 猪苓等; 第四,
以甘味药补益, 脾胃功能 健旺, 则阴邪消散, 如党参、 黄芪、 甘草等 [21
] 。3. 2 《伤寒杂病论》 对痰饮辨治的论述 张仲景详细
补充了辨治痰饮相关证候和辨治痰饮病的理法方药, 以 “温药和之”
为治疗痰饮病的基本大法 [22 ] , 如桂苓五 味甘草汤类方、 苓桂术甘汤 、
《外台》 茯苓饮等经方都属 于此范畴。在 “温药和之” 的前提下,
张仲景还参合其 他治法 [23 ] , 如运用属于攻逐法的甘遂半夏汤、 十枣汤、
己椒苈黄丸、 厚朴大黄汤; 如运用属于解表、 宣肺、 蠲饮 法的青龙汤类方;
如运用属于健脾渗利法的泽泻汤、 五 苓散;
如运用属于消法的木防己加茯苓芒硝汤等。3. 3 《千金方》 对痰饮辨治的论述
《千金》 关于辨治 痰饮病的方剂有 41 首, 但是涉及到治疗痰饮所产生证
候的方剂则较多, 散见于各篇中 。《千金》 所收载的处 方既有符合经旨,
又有独立创新, 其用药既注重实效, 又独具特色 [24 ] 。 《千金》
对痰饮病的治法治则继承了张仲景以“温 药和之” 的精神,
在此基础上其所载治疗痰饮病的方 剂, 其特点倡导使用活血药物、
擅长使用涌吐的方法、 注重辛温理气攻逐 [25-27 ] 。《千金》
所收录的方剂药味 多, 剂量大, 这可能是和唐以前的患者身体素质刚强
有关。3. 4 《外台秘要方》 对痰饮辨治的论述 《外台》 对治
法治则与中医方剂的贡献也十分巨大 [28 ] , 在《外台》 所
提及的关于治疗诸痰饮病的 75 首方剂中, 体现该病的 主要证治方法有 5 种,
如温化法、 宣散法、 通利法、 攻逐 法和涌吐法等 [29 ] 。《外台》
主治痰饮病的方剂用药基 本偏温性, 多以桂心、 茯苓、 白术、
半夏和麻黄等温通、 温散之品为主, 扶阳以消阴翳; 通利之方剂次之, 其用
药如以茯苓、 泽泻、 防己、 葶苈子等渗湿; 再次以大黄、 甘遂、
巴豆等峻攻, 促进脏腑功能的恢复; 再次重视脾 胃, 注意用药不当过剂,
中病而止 [30 ] 。3.5 小结 《内经》 为辨治痰饮提供了组方配伍的“气
味配伍” 指导思想, 但是并没将痰饮的辨治提高到理法 方药的水平;
张仲景在其著作中有“痰饮病篇” 对痰饮 之为病作了专门的论述,
提出了治疗的大法, 并且建立 了辨治痰饮病理法方药的体系, 方证对应紧凑 ;
《千金》 和 《外台》 则以继承为主, 在此基础上广泛搜罗了唐以
前医家的治疗经验 [31 ] , 丰富了痰饮之为病的证候和治 疗的方剂。4
总结与展望综上所述 , 《内经》 奠基了中医基础理论, 构建了人
体津液代谢的系统模型, 提示了治疗痰饮的气味配伍 组方规律;
直到东汉张仲景“勤求古训, 博采众方” , 将 痰饮病独立论述,
辨明其与湿病和水气病的差异, 将痰 饮病的辨治提高到理法方药的高度,
对后世影响深 远 [32 ] , 可以说张仲景代表了辨治痰饮的巅峰, 王叔和所
撰著的 《脉经》 虽然是传世名著, 但在辨治痰饮方面仅 仅是继承仲景学术 ;
《诸病源候论》 将痰饮的病因病机 详细讲解, 起到补充《内经》 和仲景的作用
; 《千金》 和 《外台》 为百科全书式的巨著, 对丰富辨治痰饮的方剂
极其重要, 各家关系如图 1 所示。 对于研究唐以前辨治痰饮的医学成就,
有必要以 仲景学说为核心, 引用《内经》 观点加以印证其理法方 药的合理性,
参考 《诸病源候论》 补充不足, 再以经方方 证与 《千金 》 《外台》
所收录方剂作比较。来源:上海中医药杂志 作者:许金泉 陈锦汝 陈烨文

痰饮,在很多人眼中就是痰,这种观点是错误的。在中医中认为,一般以较稠浊的称为痰,清稀的称为饮。下面带您从古代医书中看痰饮。

4858mgm:伊斯兰教历史学影响与“痰饮”词义、病位的调换 。古代医家对痰饮多有论述,《内经》有水饮、溢饮、积饮之说,《脉经》、《千金翼方》称痰饮为淡饮。《金匮要略》首见痰饮之名,然未对其作明显区分。《仁斋直指方论》稠浊者为痰,清稀者为饮之论提出了痰饮之别。明代张景岳又指出:痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也,饮清澈,而痰稠浊。《医宗金鉴》说:阴盛为阴,阳盛为痰,进一步明确了痰与饮的本质区别。尤在泾言:谷入而胃不能散其精,则化而为痰,水入而脾不能输其气,则凝而为饮,其平素饮食所化之津液,凝而不布则为痰饮。从来源上说明了痰与饮的区别。

《金匮要略》按发病部位的不同,将痰饮分为四种其人素盛今瘦,水走肠间,漉漉有声,谓之痰饮、咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,谓之溢饮,饮后水留胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。朱丹溪说:痰之为物,流动不测,故为其害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到。五脏六腑皆有。故医家有痰为百病之母之论,又有奇病异病多属痰之说。

在治疗上,中医始终认为饮为阴邪,系水液之属,水得寒则聚,得温则行。故仲景治痰饮立法当以温药和之,或温阳利小便。脾胃居于中焦是气机升降出入之枢纽,古有脾为生痰之源之说,故健脾去湿也是治痰饮之大法。古人云:人身无倒上之痰,天下无逆流之水,治痰者不治痰而重在治气,气顺则一身之津液顺矣。故治痰饮之法温、清、化、消、涤、逐等法皆可灵活运用,常用方如苓桂术甘汤、二陈汤、六君子汤,甚则礞石滚痰丸。

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