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4858mgm:食道癌手術后意识肝转移 方选异功散加减治之

食道癌案岳某,女,56岁,食道癌术后,于2010年2月12日初诊。患者于2008年9月做食道癌手术后发现肝转移,于2009年10月份行“肝射频术”一次,术后出现胃部胀满。刻下:胃脘部及腹部胀满,饮食可,眠可,小便正常,大便一天1~2次,不成形,排不尽之感,易打嗝,口干涩,舌质红,苔薄白,脉沉细。证属脾虚气滞,肝内结毒,治以健脾理气兼以涤浊,方选异功散、砂半理中汤、千金苇茎汤加减。处方:党参10克,炒白术10克,茯苓10克,制半夏10克,陈皮10克,砂仁3克,冬瓜子30克,生薏米30克,猪苓15克,炒麦芽15克,炒神曲10克,炙甘草6克,生姜3片,大枣3个,10剂,水煎服。二诊:服上方10剂,效不显,症状如前,仍腹胀,偶腹泻,夜间明显,右胁偶痛如扎,耳鸣,舌淡红,苔薄白,脉沉细。考虑脾虚日久,须健脾止泻,兼以疏肝涤浊以解肝内结毒,方选参苓白术散、千金苇茎汤加减,处方:党参15克,炒白术10克,炒山药30克,茯苓10克,炒神曲10克,猪苓15克,冬瓜子30克,生薏米30克,鸡内金6克,炒白扁豆10克,炙甘草6克,郁金10克,苇根30克,生姜3片,大枣3个,10剂,水煎服。三诊:服上方10剂,症状减轻,续以健脾益气、涤浊解毒之法调理。笔者跟踪此病人在2010年8月6日复诊显示:右侧锁骨上淋巴结肿大,肝右叶实性占位,左侧多根肋骨陈旧性骨折,两肺条索状阴影,仍有胃脘痞满症状。放疗后来诊,张磊教授坚持按照肝强脾弱治疗,以千金苇茎汤合四君子辈,收效显著。患者在2016年4月29日复诊,消瘦,反复口腔溃疡,生气时胃胀,大便不成形,舌质暗红苔白腻,脉细。张磊教授处以四君子汤、葛根芩连汤、千金苇茎汤加减治疗,定期随访,情况稳定。按:此病例历时六年多,病人即使有肝转移,但正气大虚,张磊教授处方以四君子辈固扶正气,维护脾胃后天之本,少佐以涤浊之法清除体内蓄毒,取得了较好的效果。

河南中医药大学张磊教授是第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他医理纯熟,医术精湛,积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。现将其治疗肿瘤验案整理如下,以资同道借鉴。肺癌案张某,女,56岁,肺癌术后,于2010年3月31日初诊。患者自2009年4月份持续咳嗽,一直按照肺炎治疗乏效,在河南省某医院做病理诊断为:右中肺中分化腺癌,部分为细支气管肺泡癌。2009年10月行肺右叶切除术,2010年1月份实施化疗。刻下:胸前部堵塞感,时有突然汗出、头顶痛、右眼不适、下肢无力、排便无力,纳眠可,小便正常,大便日2~3次,排便无力,舌质淡,舌体胖,苔薄黄,脉沉滞。证属痰热互结、肺阴亏耗,治以涤浊开胸兼以清肺润肺,方用千金苇茎汤、栝蒌汤、沙参麦冬汤加减。处方:苇茎30克,生薏米30克,冬瓜子30克,桃仁10克,北沙参30克,天冬10克,桔梗15克,瓜蒌皮10克,浙贝10克,生甘草10克,20剂,水煎服。二诊:服上方20剂,效可,诸症均较以前减轻,服药期间口干口渴,夜尿多,下肢乏力,纳可,偶尔入睡难,舌质暗,边有齿痕,脉沉滞。渴为肺部瘀热未清,守上方去北沙参、天冬,加知母10克,黄芩10克,海浮石30克,橘红10克,20剂,水煎服。海浮石为张磊教授去胶黏之痰经验用药。三诊:服上方20剂,效佳,胸部堵塞感及其他症状消失,现症:咽干痛,舌后部偶有热感,纳眠可,二便正常,舌质暗红,苔薄黄,脉细。虽症状消失,但肺中之痰热积聚非一日之功可去,须缓缓图之,继续守涤浊大法,处以千金苇茎汤合泻白散加减,处方:苇茎30克,生薏米30克,冬瓜子30克,杏仁10克,桔梗10克,白前10克,桑白皮10克,地骨皮10克,瓜蒌皮10克,大贝10克,知母10克,生甘草6克,30剂。此患者持续在张磊教授处服中药,笔者最近一次见到是2016年3月14日,患者双肺底部发现新的微小疑似病灶,甲状腺结节、卵巢囊肿,身体状态良好。续服中药调养,综观其病例,张磊教授一直以千金苇茎汤为底方合方调治,大大提高了患者的生存率。按:张磊教授在治疗肿瘤类疾病邪实阶段创立涤浊法。根据《素问·汤液醪醴论》“去菀陈莝……疏涤五脏”之旨,基础方选择千金苇茎汤加大黄3克。千金苇茎汤出自《备急千金要方》,具有清脏腑热,逐瘀排脓之功效,原用于肺痈,热毒壅滞,痰瘀互结证。张磊教授取其行瘀化浊以疏涤五脏,以此方作为治疗肺癌、肝癌、胃癌、膀胱癌、结肠癌等存在浊邪内阻患者的基础方,病在肺用苇茎,病在中焦用苇根,病在下焦以白茅根易苇茎。少佐大黄取其通便解毒,兼以助桃仁化瘀散结。再根据患者症状随证处之,多以经方合方,无生疏毒药,笔者两年观察数百例,均有良效。

河南中医药大学张磊教授是第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,他医理纯熟,医术精湛,从医70余年积累了丰富的临床经验,尤其擅长于内科杂病的治疗。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。现选取张磊治疗乙肝的三则病案分享如下,供同行共研。案一:邢某,女,52岁,于2016年8月8日初诊。26年前发现为乙肝大三阳,曾服中药调理三年,自感无不适后停药,后来曾断续服用过中药。今年出现纳少腹胀来诊,症见:纳呆,腹胀,乏力,右胁部疼痛。B超显示肝脏质地不均匀。入睡难,便溏,1天1次,小便正常,月经正常,舌质红,苔薄黄,脉细。证属脾虚肝热,治以健脾清肝,方选四君子汤加山药、三青汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤合方。处方:党参10克,炒白术10克,茯苓10克,生山药30克,郁金10克,桑叶10克,竹茹10克,丝瓜络10克,百合30克,生地炭10克,浮小麦30克,炙甘草6克,大枣3个。本方以四君子汤加山药以滋脾阴,三青汤以清肝通络,甘麦大枣汤合百合地黄汤以治其脏躁。本方妙在用郁金和生地炭,郁金既可疏肝气又活血化瘀,生地炒炭取其助用焦苦之意。《金匮要略》:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。”二诊(2016年8月29日):病人服上方20剂,效佳,诸症减轻,时有情绪低落,嗳气,纳少,眠可,二便正常,舌质淡红,苔白,脉细。治以健脾养肝,于原方去生地、百合,加酸枣仁15克,白芍10克,合欢皮15克,乌梅6克。张磊在一诊清肝之后开始用酸枣仁、白芍、乌梅等酸以补肝柔肝。三诊(2016年9月19日):查乙肝五项全部阴性,仍坚持调方续服中药。案二:杨某,男,47岁,于2010年10月13日初诊。患者2000年体检时发现为乙肝大三阳。患者自幼发现肝脾大,未予在意,无明显自觉症状。2000年10月出现纳差、便溏,去医院检查发现为乙肝大三阳,症见:纳差,口干苦,双目干涩,脾气急躁,便溏,小便正常,舌质淡胖,苔黄厚,舌底瘀络,脉沉滞。因工作原因,未戒酒。证属肝郁脾虚挟瘀,治以健脾益气、养肝祛瘀。处方:党参10克,生山药30克,枸杞子15克,当归身6克,郁金15克,丹皮10克,赤芍12克,白茅根30克,枳椇子15克,葛根15克,石斛15克,菊花10克,竹叶10克,生甘草6克。方中党参、山药健脾实脾,当归、枸杞子、石斛养肝柔肝,郁金解肝郁,丹皮、赤芍清肝化瘀,枳椇子、葛根解肝之酒毒所伤,竹叶透热转气于外,菊花、白茅根为祛邪之引药,半表半里之邪从表从下而解。病人服药两个月,效佳,后续以健脾益气、养肝祛瘀浊之法治之。2016年3月25日来诊,症见:乏力,出虚汗,视力下降,血糖高,二便正常,舌苔薄腻略黄,舌质暗,脉细滞。诊为肝热脾肾虚,久病及肾,治以健脾补肾清肝。处方:党参10克,北沙参20克,炒白术10克,茯苓10克,生山药30克,五味子10克,菟丝子15克,桑叶10克,竹茹10克,丝瓜络10克,郁金10克,醋元胡10克,生石决明30克,生甘草3克,鸡内金10克。方中党参、北沙参同用为张磊补气养阴常用之药,用四君子汤以健脾益气,佐山药以兼护脾阴,菟丝子、五味子收纳肝肾之精气,三青汤以清肝通络,郁金、元胡疏肝柔肝,石决明清肝明目,鸡内金消食导滞,以防药物滋腻,同时散结以预防肝硬化。从此病例可以看出乙肝患者由于肝损伤,日久多会引起糖原储存障碍,导致高血糖,这也是乙肝患者平时要积极治疗的原因之一。病人一直坚持断续服用汤药,随访至今病情稳定。案三:张某,男52岁,于2016年2月19日初诊。患者有乙肝病史14年,一直服抗病毒药物治疗,平时嗜酒。3年前在郑州某医院体检发现肝占位,行肝脏右叶肿瘤切除术,病理检查为肝癌,术后服用增强免疫力药物配合中药治疗,无明显不适,半年前体检又发现肝占位,行射频手术。现症:肝区闷痛,时轻时重,脾气急躁,时有口干,纳眠可,大便干,1天1次,小便正常,舌质淡暗,苔白腻,舌下瘀络,脉沉弦。糖尿病10年以上,近3年开始注射胰岛素,银屑病10年。证属肝内结毒,治以涤浊散结之法。处方:苇茎30克,冬瓜子30克,生薏米30克,桃仁10克,大黄6克,藤梨根30克,蜈蚣粉1克,生地30克。方中以千金苇茎汤排体内之瘀浊,加大黄为张磊多年临床经验,用于通过大便排除体内积滞,同时活血以散结。藤梨根为张磊治疗消化系统肿瘤的经验用药,蜈蚣粉搜剔经脉之余毒,恐攻邪伤正,加生地养肝血以扶正。二诊(2016年4月27日):服上方症状有所改善,仍有肝区偶痛,于原方去蜈蚣粉,加入壁虎6克,生白芍30克,三七粉3克。意在用壁虎配合藤梨根加强解毒以控制肿瘤,白芍配合生地养肝柔肝,三七粉活血散瘀结。随访至今,CT显示:肝占位较2016年1月23日片变化不大,建议继续服药调理。案四:
李某,女,10岁,于2015年9月30日初诊。患者其母是乙肝携带者,生产后患儿也为乙肝携带者,未予治疗。由于其父母在外地务工,孩子一直在老家由奶奶带大,比较娇宠,平时比较喜欢吃辣条、方便面等小食品,6岁上学之后经常以小食品为主食,另外住家附近有化工厂。2015年初出现腹胀、厌食,服健胃消食片略有缓解,同年6月出现右腹部疼痛、痞硬,在郑州某医院确诊为肝癌。化疗一疗程,热疗一疗程,放疗九次,症状无改善,寻求中医治疗。初诊症见:腹满,痞硬,面色萎黄,消瘦,厌食,口淡无味,大便次数多,稀溏,小便正常,精神尚可,舌质淡红,苔薄白,脉数。B超:肝内巨大实性占位,门静脉增宽,脾大。证属肝内结毒,虽辨证用方恰到好处,但憾为时已晚,终未挽回生命。于2016年1月离世。乙肝的归宿大致有几个方面:一是随免疫功能逐渐提高而自愈;二是服用适当药物,尤其是中药的调理达到逐步痊愈或不恶化;三是恶化,恶化亦有两个方面,一是肝硬化,一是肝癌,或二者均有。从此来看,慢性乙肝确实是一个危险的疾病,不能认为小三阳或乙肝病毒携带者安全无事。上述几则病例,同是乙肝病人,其结局有不同,在早期阶段坚持间断服用中药治疗,是可以治愈的。即使在恶变情况下,经过中西医结合治疗,并坚持服用中药,也是可以控制其不良发展,若拖延到晚期危重之时,情况则不乐观。肝脏作为人体的解毒器官,当自身有病时,在饮食方面切忌增加其负担。慢性乙肝患者在生活调理的同时一定要配合药物治疗。相对来讲,中医从治未病角度出发,在治疗该病有其独特之处,张磊常用护肝法,同时注重用活肝通络药物。张磊指出只保肝不活肝,是治疗的缺陷,他用这一治疗法则,灵活变动方药,取得较好的疗效。

案一:邢某,女,52岁,于2016年8月8日初诊。26年前发现为乙肝大三阳,曾服中药调理三年,自感无不适后停药,后来曾断续服用过中药。今年出现纳少腹胀来诊,症见:纳呆,腹胀,乏力,右胁部疼痛。B超显示肝脏质地不均匀。入睡难,便溏,1天1次,小便正常,月经正常,舌质红,苔薄黄,脉细。

证属脾(阴)虚肝热,治以健脾清肝,方选四君子汤加山药、三青汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤合方。处方:党参10克,炒白术10克,4858mgm,茯苓10克,生山药30克,郁金10克,桑叶10克,竹茹10克,丝瓜络10克,百合30克,生地炭10克,浮小麦30克,炙甘草6克,大枣3个。本方以四君子汤加山药以滋脾阴,三青汤以清肝通络,甘麦大枣汤合百合地黄汤以治其脏躁。本方妙在用郁金和生地炭,郁金既可疏肝气又活血化瘀,生地炒炭取其助用焦苦之意。《金匮要略》:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。”

二诊(2016年8月29日):病人服上方20剂,效佳,诸症减轻,时有情绪低落,嗳气,纳少,眠可,二便正常,舌质淡红,苔白,脉细。治以健脾养肝,于原方去生地、百合,加酸枣仁15克,白芍10克,合欢皮15克,乌梅6克。张磊在一诊清肝之后开始用酸枣仁、白芍、乌梅等酸以补肝柔肝。

三诊(2016年9月19日):查乙肝五项全部阴性,仍坚持调方续服中药。

案二:杨某,男,47岁,于2010年10月13日初诊。患者2000年体检时发现为乙肝大三阳。患者自幼发现肝脾大,未予在意,无明显自觉症状。2000年10月出现纳差、便溏,去医院检查发现为乙肝大三阳,症见:纳差,口干苦,双目干涩,脾气急躁,便溏,小便正常,舌质淡胖,苔黄厚,舌底瘀络,脉沉滞。因工作原因,未戒酒。

证属肝郁脾虚挟瘀,治以健脾益气、养肝祛瘀。处方:党参10克,生山药30克,枸杞子15克,当归身6克,郁金15克,丹皮10克,赤芍12克,白茅根30克,枳椇子15克,葛根15克,石斛15克,菊花10克(后下),竹叶10克,生甘草6克。方中党参、山药健脾实脾,当归、枸杞子、石斛养肝柔肝,郁金解肝郁,丹皮、赤芍清肝化瘀,枳椇子、葛根解肝之酒毒所伤,竹叶透热转气于外,菊花、白茅根为祛邪之引药,半表半里之邪从表从下而解。病人服药两个月,效佳,后续以健脾益气、养肝祛瘀浊之法治之。

2016年3月25日来诊,症见:乏力,出虚汗,视力下降,血糖高,二便正常,舌苔薄腻略黄,舌质暗,脉细滞。诊为肝热脾肾虚,久病及肾,治以健脾补肾清肝。处方:党参10克,北沙参20克,炒白术10克,茯苓10克,生山药30克,五味子10克,菟丝子15克,桑叶10克,竹茹10克,丝瓜络10克,郁金10克,醋元胡10克,生石决明30克,生甘草3克,鸡内金10克。方中党参、北沙参同用为张磊补气养阴常用之药,用四君子汤以健脾益气,佐山药以兼护脾阴,菟丝子、五味子收纳肝肾之精气,三青汤以清肝通络,郁金、元胡疏肝柔肝,石决明清肝明目,鸡内金消食导滞,以防药物滋腻,同时散结以预防肝硬化。从此病例可以看出乙肝患者由于肝损伤,日久多会引起糖原储存障碍,导致高血糖,这也是乙肝患者平时要积极治疗的原因之一。病人一直坚持断续服用汤药,随访至今病情稳定。

案三:张某,男52岁,于2016年2月19日初诊。患者有乙肝病史14年,一直服抗病毒药物治疗,平时嗜酒。3年前在郑州某医院体检发现肝占位,行肝脏右叶肿瘤切除术,病理检查为肝癌,术后服用增强免疫力药物配合中药治疗,无明显不适,半年前体检又发现肝占位,行射频手术。现症:肝区闷痛,时轻时重,脾气急躁,时有口干,纳眠可,大便干,1天1次,小便正常,舌质淡暗,苔白腻,舌下瘀络,脉沉弦。糖尿病10年以上,近3年开始注射胰岛素,银屑病10年。

证属肝内结毒,治以涤浊散结之法。处方:苇茎30克,冬瓜子30克,生薏米30克,桃仁10克,大黄6克(后下),藤梨根30克,蜈蚣粉1克(吞服),生地30克。方中以千金苇茎汤排体内之瘀浊,加大黄为张磊多年临床经验,用于通过大便排除体内积滞,同时活血以散结。藤梨根为张磊治疗消化系统肿瘤的经验用药,蜈蚣粉搜剔经脉之余毒,恐攻邪伤正,加生地养肝血以扶正。

二诊(2016年4月27日):服上方症状有所改善,仍有肝区偶痛,于原方去蜈蚣粉,加入壁虎6克,生白芍30克,三七粉3克(吞服)。意在用壁虎配合藤梨根加强解毒以控制肿瘤,白芍配合生地养肝柔肝,三七粉活血散瘀结。随访至今,CT显示:肝占位较2016年1月23日片变化不大,建议继续服药调理。

案四:
李某,女,10岁,于2015年9月30日初诊。患者其母是乙肝携带者,生产后患儿也为乙肝携带者,未予治疗。由于其父母在外地务工,孩子一直在老家由奶奶带大,比较娇宠,平时比较喜欢吃辣条、方便面等小食品,6岁上学之后经常以小食品为主食,另外住家附近有化工厂。2015年初出现腹胀、厌食,服健胃消食片略有缓解,同年6月出现右腹部疼痛、痞硬,在郑州某医院确诊为肝癌。化疗一疗程,热疗一疗程,放疗九次,症状无改善,寻求中医治疗。

初诊症见:腹满,痞硬,面色萎黄,消瘦,厌食,口淡无味,大便次数多,稀溏,小便正常,精神尚可,舌质淡红,苔薄白,脉数。B超:肝内巨大实性占位,门静脉增宽,脾大。证属肝内结毒,虽辨证用方恰到好处,但憾为时已晚,终未挽回生命。于2016年1月离世。

乙肝的归宿大致有几个方面:一是随免疫功能逐渐提高而自愈;二是服用适当药物,尤其是中药的调理达到逐步痊愈或不恶化;三是恶化,恶化亦有两个方面,一是肝硬化,一是肝癌,或二者均有。从此来看,慢性乙肝确实是一个危险的疾病,不能认为小三阳或乙肝病毒携带者安全无事。

上述几则病例,同是乙肝病人,其结局有不同,在早期阶段坚持间断服用中药治疗,是可以治愈的。即使在恶变情况下,经过中西医结合治疗,并坚持服用中药,也是可以控制其不良发展,若拖延到晚期危重之时,情况则不乐观。

肝脏作为人体的解毒器官,当自身有病时,在饮食方面切忌增加其负担。慢性乙肝患者在生活调理的同时一定要配合药物治疗。相对来讲,中医从治未病角度出发,在治疗该病有其独特之处,常用护肝法,同时注重用活肝通络药物。只保肝不活肝,是治疗的缺陷,用这一治疗法则,灵活变动方药,取得较好的疗效。

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