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4858mgm痿证 肌肉萎缩或瘫痪 典型病案治方

张岫云治疗小儿神经系统医案三则张岫云( 1894 - 1974) ,
生于辽宁省铁岭县汛河乡 老河湾村。幼读私塾, 18 岁拜师学医, 23
岁在家乡悬 壶, 因医德高尚, 疗效显著, 远近驰名。1956 年辽宁省
卫生厅调其参与防治流行性乙型脑炎, 因成绩显著, 留 辽宁省中医院工作,
时任儿科主任。张岫云医技精湛, 对疑难杂症有独到建树, 每多出奇制胜,
深受病家赞 赏, 因其善治小儿疾患, 被誉为“小儿王” 。张岫云治 学严谨,
熟读诸家古典著作, 尤其崇尚 《伤寒论》 与 《金 匮要略》 ,
虽晚年仍手不释卷, 孜孜以求, 临床带徒, 积 累了丰富的临床经验 [1 -2
] 。20 世纪 60 年代, 张岫云弟 子李树勋( 1918 - 1993) 整理其医案 100
例, 先通过油 印在辽宁中医内部传抄。1973—1975 年间, 又将 100
例医案分为五部分, 发表在 《辽宁中医》 中( 今 《辽宁中 医杂志》 ) [3
-7 ] 。1976 年, 李树勋将原医案再次整理修 订成册,
名为《张岫云医案百例》 , 在当时的辽宁中医
学院内部刊行。书中涉及儿科诸疾, 每案下列诊断、 治 法、 方药及按语,
体例清晰, 一目了然 [8 ] 。笔者有幸结 识李树勋后人,
并前往铁岭张岫云故居, 寻得张岫云后 人,
并获得张岫云诊治的小儿神经系统医案三例, 均未 收录在 《张岫云医案百例》
中。因三则医案均为 1960 年左右, 笔者推断, 可能当时李树勋尚未跟师,
三则病 案非亲眼所见, 所以未能收录书中。因此, 笔者将三则 医案整理成篇,
以飨读者, 并籍以告慰张岫云老先生。1 小脑性共济失调患儿沈某某, 女, 4
岁, 家住沈阳市铁西区马壮街 桃园里, 门诊病志号 38218 。患儿因
反复向后摔倒就诊, 曾在沈医二院 检查 诊断为 “小脑性共济失调” ,
经介绍来本院儿科门诊治 疗。患儿于就诊当年一月间突然不自主的向后摔倒,
此后频繁发作摔倒, 每日发作 20 余次, 不论行坐, 皆可 摔倒,
每次发作前有腿颤先兆, 摔倒后随即自行爬起, 神志清晰。由于多次反复摔倒,
头枕部肿大如拳, 除头 枕肿外, 无其它异常, 饮食二便如常,
舌脉亦无异常。 诊断: 小脑共济失调。治法: 清心热、 息肝风、 镇静安
神。处方: 牛黄千金散, 每次 0. 3 g 冲服, 2 次/d。 二诊: 患儿先后服药7
d, 完全复常, 再无摔倒现象 发生。按 小儿容易摔倒,
这在中医古籍中未见记载, 临 床亦为罕见。本病临床诊断为“小脑性共济失调”
, 多 发于 1 ~4 岁儿童, 发病前 1 ~ 3 周多有上呼吸感染病 史,
临床表现常局限于小脑功能障碍, 多表现为行走不 稳、 不能站立、
易跌倒等共济失调症状, 肢体可有震颤, 病理征多阴性, 脑脊液常正常,
治疗上常以糖皮质激素 冲击, 预后良好 [9 ] 。本例患者应为 1960
年前后张岫云 亲诊医案, 笔者查找同期文献, 未见该病的治疗报道。
限于当时的医疗水平, 患者寻求中医治疗。病例虽属 罕见,
但张岫云抓住其摔倒的主症, 从风论治, 处方牛 黄千金散为
《中华人民共和国药典》 收载成药, 原方出 自明龚廷贤的 《寿世保元》 ,
组成为: 全蝎、 僵蚕、 朱砂、 天麻、 冰片、 牛黄、 黄连、 胆南星、 甘草,
具有清热、 息风、 镇静的作用, 患儿服药 7 天病愈。病例虽属罕见, 但从
风论治, 判断准确, 治疗起来却比慢惊风起效还快 [10 ] 。
国内亦有学者通过养血息风, 以四物汤加贝壳类草药 治疗小儿小脑性共济失调
[11 ] 。与文献中报道的激素 冲击等治疗,
小方小药更能凸显中医治疗的优势。遗 憾的是, 因为专业限制,
传统中医出身的张岫云, 在其 门诊病志中未对患儿病史及查体做详细记录,
只是简 单沿用了西医的 “小脑性共济失调” 之诊断, 显得本案
略显短小。值得说明的是, 共济失调是小儿神经系统 疾病常见症状群,
该病临床容易误诊为格林巴利, 借助 肌力、
神经传导速度检查可以鉴别。在西医治疗上, 两
病都以激素冲击治疗为主。不过, 中医治疗格林巴利,
则与小脑共济失调迥然不同。回顾三则医案, 传统中医出身的张岫云对西医的
“小脑性共济失调 ” “格林巴利综合征” 并不甚了解, 但
却能在临证中抓住主症, 完全从中医的病因病机去探 索病情, 处方用药,
最终均收效显著, 这与其系统独立 的中医思维密不可分。第一则医案,
患儿虽有共济失 调表现, 但无肌肉痿废, 张岫云抓住跌倒的主症, 认为
风邪做祟, 以治疗急惊风的牛黄千金散收效。后两则 医案,
患儿皆有肌肉痿废的临床表现, 痿证诊断成立, 痿证虽同 , 《内经》
却有“脉痿 ” “筋痿 ” “肉痿 ” “骨痿” “痿蹙”
的区分。前案病属格林巴利综合征发病初期, 患儿肌肉弛软、 足不能任地、
上肢蚁行感, 即《内经》 所 言 “肌肉不仁” , 因此张岫云将其诊断为“肉痿” ;
后案 属于疾病后期, 患儿腰膝无力, 即《内经》 所言 : “腰脊 不举,
骨枯而髓减” , 因此诊断为 “骨痿” 。对于痿证的 治疗,
总不外风湿淫于外和火热浊于内 。《素问·痿 论》 称 “肺热叶焦 ” ; “肉痿者,
得之湿地也 ” ; “骨痿者, 生于大热也” 。两例痿证患儿, 发病季节均在夏秋之
间, 阴雨之后, 初期肌肉疼痛、 着重、 脉濡缓, 符合《内 经》 肉痿记述;
但病情缠绵, 风湿郁闭经络, 日久化热, 即可灼伤肾水,
发为骨痿。所以在疾病之初, 以祛风除 湿为主,
后期总以滋补肝肾立法。朱丹溪将痿证分为 外感和内伤, 即是此也,
并以泻南补北立法, 创制虎潜 丸, 清虚热、 滋肾水,
成为治疗痿证的代表方剂。张岫 云能够以虎潜丸加减守方,
真正做到了谨守病机。来源:辽宁中医杂志 作者:张会永

多发性神经根炎李某某, 男, 8 岁。家住沈阳市大东区小津桥街卫 生里,
门诊号 355 号, 就诊日期: 1961 年 11 月 15 日。 患儿因全身痿瘫 3
个月余来诊。患儿于 1961 年 8 月 10
日阴雨之日自觉两下肢关节及小腿肌肉重着, 持续 2 d 后呈现下肢痿软无力,
继而蹲下不能起来, 走路摇 晃不稳, 曾摔倒数次, 手足稍感麻痛。8 月 13
日由家 属接回家中, 14 日即现全身瘫软, 卧床不起, 翻身不 能,
当地卫生所治疗无效, 病势又行加重, 言语不清, 饮 食难下, 水入即呛,
不能吐痰, 乃去沈医二院诊疗, 确诊 为多发性神经根炎。住院治疗半个月,
经注射维生素、 二巯丙醇后, 吞咽力渐恢复, 其他痿软征象仍无明显改 善,
于 9 月 5 日又开始接受针灸治疗, 2 个月后虽能坐 起, 但仍不能行动,
经介绍来本院。刻下: 患儿面黄神 萎, 食欲欠佳, 二便尚正常,
两上肢治疗受阻, 两手握物 无力, 两下肢痿软不能走路, 肌肉略呈萎缩状态,
腹壁 反射明显减弱, 脉象虚数无力。诊断: 骨痿。治法: 滋 补肾水、
益气养血。处方: 加减虎潜丸。药用: 生黄芪 20 g, 人参 7. 5 g, 当归 10
g, 黄柏 10 g, 枸杞 20 g, 龟板 12. 5 g, 菟丝子 20 g, 杜仲炭 7. 5 g,
熟地 15 g, 山药 7. 5 g, 京知母 7. 5 g, 山萸肉 10 g。水煎服。二诊:
经连续服用上方 44 剂后, 患儿一切活动均 先后恢复正常, 诸症悉退,
只是在快跑时, 微显陂行而 已。后经随诊, 已告痊愈。按
此案与前案病因相似, 患儿皆在阴雨天, 感受 风湿起病, 诊断相同,
但因病程长短、 病势缓急不同, 而 分为 “肉痿 ” “肾痿” 。前案急性发病,
就诊时尚有风湿 之外邪, 故初期先以疏风祛湿, 待邪去正虚, 再以滋补 肾水;
本案患儿就诊时, 已辗转迁延三个月, 此时无外 邪表征,
俱是肾水耗伤的表现。张岫云在前案治疗的 经验上, 沿用加减虎潜丸原方原量,
守方亦获效。格林 巴利综合征由于发病较少, 病情危重, 早期少见中医治
疗报道, 山东名医刘惠民曾以滋补肝肾、 疏风活络立法
治疗一则成人格林巴利综合征 [14 ] , 治疗之法总不出补 肾、
通络。不过格林巴利治疗也不能拘泥补肾之法, 病 因病机不同,
治疗自然有别, 张岫云弟子李树勋在 1980
左右亦曾治疗一则格林巴利综合征儿童, 却以补 阳还五汤守方获效 [15 ] 。

痿证是神经内科常见病,系指肢体筋脉迟缓,软弱无力,日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。

遗传性共济失调症是常染色体异常引起的共济运动障碍为突出表现的中枢神经系统变性疾病。本病进展缓慢、有家族遗传史。是一组以缓慢进行的共济运动障碍为突出临床表现的中枢神经系统变性疾病,西医病因尚不明确,大都有遗传史、家族史,具有家族系谱,据统计本病约占整个神经遗传病的10%。其遗传方式以常染色体显性遗传方式为最多。

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医院主任医师裘昌林擅治痿证(包括重症肌无力、慢性格林巴利综合症、运动神经元病等),尤其是重症肌无力,他认为临床上以中气不足或脾胃亏虚最为多见,应遵循《内经》中:“治痿独取阳明”的治疗原则,但也要灵活运用。

遗传性共济失调在中医中无特有病名,根据其主要症状,中医常归之于“痿证”、“痿蹙”、“颤证”等范畴。但又不能与之完全等同。

“独取阳明”三解

有人认为本病可称为“骨摇”,依据是《灵枢·根结》篇提到:“骨繇者,节缓而不收也,所谓骨繇者摇故也。”

4858mgm,痿证的形成,《素问·痿论》认为:“阳明者五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳宗筋之会,会于七街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用。”

意思是指骨节弛缓不收,动摇不定之意,与共济失调的表现吻合,后期可发为骨痿,亦相对应一致。

阳明经能主持诸经,即诸经在主润泽众筋的功用中,阳明经起主导作用,因此阳明经虚则宗筋松弛,带脉不能约束缩引,发为痿证。采取“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。”为治疗痿证的具体措施,这是对“治痿独取阳明”这一治疗总则的扩展。

本病是一种少见的家族遗传性疾病,在挪威发病率最高,为十万分之二十三。

裘昌林认为上文中虽涉及针灸取穴,但对于药物治疗同样适用,理解其意义有三:

在我国,至1980年仅报道8例,都很少论及治疗。1980年应用薄树芝制剂治疗4例马雷共济失调的案例,均有一定疗效。田丰教授参与了当年的研究治疗。

一是“取阳明”是治疗痿证的关键。足阳明胃经为五脏六腑之海,有润养宗筋作用,而宗筋有束骨利关节之功,人体的骨节筋脉依赖阳明化生的气血以濡养,才能运动自如,阴经阳经总会于宗筋,合于阳明;冲脉为十二经脉之海,将来自阳明之气血渗灌溪谷,并于阳明合于宗筋。

以中医辨证论治者,自1983年至1990年共有4篇报道,共治疗15例,仅2例无效,且有6例达到临床痊愈的程度,表明中医药治疗本病有相当潜力。

因此阳明虚为痿证总的病机,治痿取阳明指出了阳明经的主导作用。无论针刺、药物,均以补脾胃——后天之本为重点。

在中医理论中显非外感之邪所侵,多为先天之本肾虚之故,且其临床以共济运动障碍为主,系筋、骨、肌肉之病。肝主筋、肾主骨、脾主肌肉,故病涉肝、脾、肾三脏。

二是“取”并非“补”。虚则补之,但此处“调其虚实,和其逆顺”,应知并非补字可以一概而论的,同时包括祛邪一面。若是脾胃亏虚,气血不足,则健脾益气补中;若是阳明经过盛,湿热蕴脾,当是清热除湿健脾。

肾虚骨摇
肾为先天之本,藏精,主骨。多因高年肾气虚衰,或因先天禀赋不足,骨痿而致崎形,肾督阳虚,支撑无力,以致站立时身体前倾或作左右摇晃,而成骨摇之症。

三是“独取”并非“只取”。“各补其荥而通其俞”,治疗时也是必须辨证论治的,在痿证的不同阶段,病因病机不同,治疗原则亦有异。如张介宾注“盖治痿者,当取阳明,又必察其所受病之经而兼治之也。如筋痿者,去阳明厥阴之荥俞;脉痿者,去阳明少阴之荥俞;肉痿骨痿,其治皆然。”朱丹溪也指出:“泻南方、补北方”,则是从泻心火、滋肾阴方面,达到水火相济,金水相生,滋润五脏治疗痿证。

且肾生髓通脑,肾虚则脑髓失充,筋骨失荣,脑散动觉之气,无气则肢动失常,甚则痿躄不用

笔者试举例进一步说明其中涵义。

阴虚风劫
肾虚为本病之本源,肾精亏乏,则肝阴不足;肝肾阴虚,则筋膜干涩,筋挛而致运动失灵,呈现共济失调之症。

典型病案

阴血不足,虚风内动,其振摇抖动,尤以动作之始末为剧,书写之动作也失之协调,均系肝风之候,且肝失所荣,而可兼有目琉色盲,月经不调等。

病例

脾虚肉痿
肾虚则脾阳失健,脾虚则四肢不用、四肢不收,尤以肢体动作力缓,肌张力减低为其主要表现。

沈某,男,26岁。

故初病之时,以肌肉无力、步态蹒跚为主,并努力使用双上肢协助以维持身体之平稳,以解摇摆不定之势,是为特异之行态。

主诉:四肢进行性麻木无力6月余。患者6个月前,先双手指尖麻木,并逐渐上升至肘关节处;下肢亦从足尖开始,向上发展至踝关节,麻木感加重,并伴有捆绑感。腰穿示:蛋白-细胞分离;肌电图示:上下肢F波异常,双侧胫神经H反射未引出,提示神经源性肌电改变,周围神经损害可能
(运动及感觉神经脱髓鞘损害伴轴索损害)。

4858mgm痿证 肌肉萎缩或瘫痪 典型病案治方 。后期脾虚,发为肉痿,且与骨枯而髓减之骨痿并存,遂成痿蹙之症。

刻诊:症状同上,查上肢腕关节、下肢踝关节以下感觉减退;舌边红,苔黄腻,脉弦滑。

4858mgm痿证 肌肉萎缩或瘫痪 典型病案治方 。以中医药治疗遗传性共济失调大都为个案报告,多未分型,但从各篇报道不同之病机分析及治则,亦提示本病中医辨证有不同的证型,但本病是为遗传性疾病,当以虚证为主,临床虽有风动、火旺之象,也是阴虚之因。

西医诊断:慢性格林巴利综合症。

故临床以肾虚为本,涉及肝、脾,病分阴虚、阳虚,尤以阴虚风动多见。

4858mgm痿证 肌肉萎缩或瘫痪 典型病案治方 。中医诊断:痿证。治拟清热利湿,活血通络,方用四妙丸加减。

组方:黄柏12克,苍术12克,生炒薏仁各30克,厚朴12克,牛膝12克,豨莶草15克,地龙12克,木瓜12克,泽泻12克,全蝎6克,藿佩兰各10克。7剂。

4858mgm痿证 肌肉萎缩或瘫痪 典型病案治方 。4858mgm痿证 肌肉萎缩或瘫痪 典型病案治方 。二诊:四肢麻木略有好转,仍有肢体困重,大便偏溏,服用激素,强的松片60mg/日,肝功能异常,舌边红,苔腻,脉弦滑。仍以四妙丸加减清利湿热,活血化瘀。

四诊后症状明显好转,后巩固治疗,病情稳定。

按:本案因饮食肥甘,嗜酒,损伤脾胃,运化失职,湿热内生,壅遏筋脉,营卫受阻,发为痿证,方以四妙丸加减,清热利湿,通利经脉。

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