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一言之思

临床上很多癌症患者有胸部以上燥热而双膝以
下发冷,自汗、烦躁、失眠,或伴腰酸腿软,舌红
或舌淡苔白,脉沉涩,尺脉无力等症状,为 “上 热下寒”的表现
。“上热下寒”首见于 《灵枢·刺 节真邪
》“上热下寒,视其虚脉而陷之于经络者取 之,气下乃止,此所谓引而下之者也”
。上热下寒 是寒热错杂的表现之一,是由阴阳之气不能协调,
阳盛于上,阴盛于下所致。可见胸中烦热、目赤咽
痛、烦躁难眠或同时伴有足胫冷痛、大便稀溏。
《伤寒论》对寒热错杂证多有论述,可见此类患者
临床非常多见。此证与手术及化疗等西医治疗也有
关系,而西医无有效治疗药物。癌症患者 “上热
下寒”有其独特的病机病理,临床上理解并发挥
“壮水之主,以制阳光”的科学内涵,可以为临床 治疗此类患者提供思路。1 癌症
“上热下寒”独特病机1. 1
水火未济是病机关键元气具有生命活力,它是推动人体生、长、
壮、老生命进程的原动力 [1 ] ,元气为命门之火,
即水中之火,元精蕴含着衍生万物的物质信息能 量,为元阳化成 [2 ]
。元精元气皆藏于肾,肾为水 脏,其卦为坎 ,为两阴爻夹一阳爻,水中生
火,阴中有阳,为人体之元阴元阳 。 《医理真传》
认为,人身全凭坎中这一阳爻生发阳气运行周流,
“乾分一气落于坤宫,化而为水,阴阳互根,变出 后天坎离二卦,人身赖焉”
。坎位本居下,离位居 上,二者交感升降,成为坎上离下,此为天地相
交、阴阳通畅的交泰之象,为 “水火既济” 。其
中,离卦阳中寓阴,阳能在所寓阴气的引导下降交
于地气,坎卦阴中寓阳,阴能得所寓阳气推动上升
交于天气,则天气阴阳二气交感氤氲,现生机造万
物,人体内阴阳二气协调升降,水升火降,生命活
动有序如常进行。生理情况下,坎中一阳蒸腾并温
煦肾水上升,则上之离火得以下降交潜于肾 [3 ] 。
离位本上,坎位本下,若阳独上阴独下,火独亢于
上而水寒于下,则坎离分别,背道而驰,互无交
感,则为死阴死阳,生机不现。天地生机被遏制会 出现异常变化 [4 ]
,人身阴阳水火升降失序,机体
就会产生寒热错位,临床表现出上热下寒。癌症有
区别于其他内伤杂病的特异性致病因子,即癌毒,
癌症患者上热下寒有其自身独特的病机,与癌毒关 系密切 [5 ]
。从本质来说,癌毒是由坎卦中阳爻所
代表的一部分元气异化而来,异化而来的癌毒在元
气阳动性质的基础上变得更为阳亢、暴虐、不断流
窜扩散,所到之处耗伤阴血津液,易造成局部火热
或阴虚之象,病久则全身阴阳俱虚; 另一方面,由
于部分阳爻异化而出,导致坎中真阳受损,水中真
火不旺,难以蒸腾肾水上升,致离火不能归位,故
患者常表现为下部肾阳虚衰的腰膝酸软、双膝以下
冰凉,而上部汗出、烦躁、目赤、失眠、盗汗等。1. 2
气滞、邪阻是病理基础除了 “水火未济”这一关键病机外,肿瘤形
成及发展过程中,痰、瘀等病理产物的形成也对上热下寒的形成起到促进作用。癌毒始生,一方面耗
伤人体正气,一方面导致脏腑、经络功能失调,诱
生痰浊、瘀血、湿浊等多种病理产物 [6 ] 。痰浊、
瘀血、水饮等病理产物胶结在一起,阻滞经络及脏
腑气机,气滞邪阻,阴阳升降之道痞塞不通,虽有
水中真阳鼓动,肾水也难以蒸腾而上。需要注意的 是,临床往往是
“水火未济”与气滞、痰浊、瘀 血阻滞并见,程度不同而已,治疗须在全面考虑同
时还应有所侧重。另外,患者自身阴阳盛衰状态在
疾病发展中会不断变化,阴虚、阳虚、阴阳俱虚均
有可能出现并作为重要因素影响病情,素体阳虚患 者 “上热下寒”程度往往更重;
阴血亏虚,肾水 不足的患者往往 “无水可升” ,且癌毒进展中极易
耗伤阴血,加重病情; 病久阴阳俱虚,正气大伤,
所以治疗时应兼顾整体,灵活掌握补阳或补阴。2
“壮水之主,以制阳光”在癌症治疗中的含义
“壮水之主,以制阳光”是唐代王冰对于 《素 问·至真要大论》中
“诸寒之而热者取之阴,诸 热之而寒者取之阳”的注语,准确地说注解的是
“诸寒之而热者取之阴” ,后世将其简称为 “壮水 制阳”或 “滋阴涵阳”
,意为用滋阴壮水之法抑制 阳热亢盛。对于 《黄帝内经》中 “诸寒之而热者
取之阴”的理解,历来并不统一,对于 “取之阴”
是阴虚还是阴盛,仍有争论。张景岳 《类经》曰:
“诸寒之而热者,谓以苦寒治热而热反增,非火之
有余,乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热,
故当取之阴,谓不宜治火也,只补阴以配其阳,则 阴气复而热自退矣,
”将病因责之于真阴不足,因 而主张大补肾阴而热自退。清代高世栻和当代医家
王琦 [7 ] 、谢焕荣 [8 ] 等持相反观点,如高世栻曰:
“诸寒之而热者,以寒为本,故取之阴,当以热药
治之。诸热之而寒者,以热为本,故取之阳,当以
寒药治之。夫寒之而热,治之以热,热之而寒,治 之以寒,所谓求其属以治之也”
。可见对于如何 “取之阴” ,滋阴补水或用热药温阳都同时存在,
且两种方法在不同医家手中均可治疗寒热错杂的某
些病证。我们认为,壮水之主,若意为补水治火,
知母、黄柏等滋阴补水的药物仍不乏寒性,不出以 寒治热的范畴;
益火消阴,治用温补助阳类药物如
附子、干姜不脱以热治寒的绳墨,似与经文原意有 悖。结合临床,对于肿瘤
“上热下寒”患者,苦 寒不能收功,滋阴亦乏显效,投入大剂量滋阴补肾
或苦寒清热之品后 “上热”往往不减反增,恰是 “寒之而热者” ,提示
“壮水之主”或别有奥义。 通过对 “水火未济” ,肾水不升,离火不降的关键
病机分析及高世栻等 “治之以热”的思考,提出
“壮水之主”是增强促进肾水升腾循环的气或能
量,法当以温阳补气为主,水升火降,达到 “水 火既济 ” 。 “壮水之主”和
“壮水”不应等同,若 忽略 “水之主”的含义而简单地理解为 “壮水治 阳”
,则可能错失其深刻内涵。3 “壮水之主,以制阳光”在癌症 “上热下寒”
病机中的运用利用 “壮水之主,以制阳光”的思想治疗癌
症上热下寒时,核心为补坎中真阳,以温煦促进肾
水升腾循环,即壮肾中之阳,补水中之火。素体阳
虚者或服用苦寒清热药后,肾中真火不足更为明
显,下寒更甚,除双膝下冰冷外,还可见形寒肢
冷、大便溏薄等表现,治疗上不仅应补肾中命火,
加大温阳补气药用量,还应温补脾肾之阳。同时阴
虚程度与使用剂量也密切相关,癌毒发展,其性属 阳 [6 ]
,耗伤人体阴血津液,阴虚则热,加重上热
的症状,如烦躁易怒、头晕耳鸣、盗汗、失眠、五
心烦热、舌红少津、脉细数等。对于阴虚患者,不
仅应补肾中真水,使蒸腾有源,还应滋阴养血,先
纠正阴虚状态,常用大补阴丸、六味地黄汤、知柏
地黄汤等。对于阴虚得到纠正或肾水不亏的患者,
则要同时加大温阳药的用量或数味联合使用,则肾
水有源且蒸腾有力,方能奏效。对于癌症后期阴阳
俱虚的患者,则阴阳并补,附子、肉桂等从小剂量
开始,终致阴中有阳,水火相济,而生机重现。由
此可见,补阳或补阴并不是孤立的,补阴时阴中配 阳,恰似坎中一阳生;
补阳时阳中配阴,好像离中 一阴成。值得注意的是,阴虚或阳虚不是癌症上热
下寒出现的必要条件,阴不虚或阳不虚之人同样可 以由于坎卦变异造成
“水火未济”而出现此证。如果说补坎中真阳解决了肾水升腾循环的动力
和能量来源,补阴或补阳解决了循环的物质基础的
话,那么面对癌症患者疾病进程中发展变化出的气
滞、痰浊、瘀血等病理产物进行治疗,不仅体现了
辨证论治的思想,更是改变痞塞不通状态,畅通肾 水循环通路,是
“水之主”正常发挥作用的重要 环节。疏肝理气、化痰散结和活血化瘀等法临床可
根据辨证灵活运用,对于肝气不疏、气机郁滞者,
用柴胡、郁金、川楝子、枳壳、八月札等疏肝理
气,气行则血行,瘀血、痰浊等病邪不易聚集。对
于痰浊内阻,多用白芥子、僵蚕、半夏、南星、瓜
蒌等化痰散结,对于瘀血阻滞,用穿山甲、土鳖虫、桃仁、红花、水蛭等活血化瘀,痰、瘀实邪得
以祛除,既减慢了癌毒发展,也为水火通路扫清障 碍,使
“壮水之主”法取效甚捷。值得注意的是,上热下寒证属于机体自身水火
升降失调,取外来寒热之源清热或祛寒无益。本篇 所述
“壮水之主”法实为撩拨机关轻灵之法,不
能重用,应中病即止,患者寒热症状改善后则减量
或停用。另外,面对此证时,切勿投以苦寒清热之
药,若一派苦寒清热之品,损伤脾肾阳气,则肾水
更不能升,上热下寒之证更甚。4 病案举例患者,女,62 岁,2014 年 5 月 26
日初诊。 2012 年 3 月 30 日行左肺上叶切除术,术后病理 示:
左肺上叶中分化腺癌,乳头型为主,淋巴结转 移 1/16,PT1N2M0,Ⅲa 期。2012
年 5 月 14 日至 2012 年 8 月 20 日行 DP 方案化疗 4 次。胃镜提示
慢性胃炎伴糜烂,病理结果为胃黏膜中度慢性炎症 伴黏膜肌增生,HP
。甲状腺彩超示: 甲状腺 右叶多发实性、囊性结节,甲状腺双叶旁多发淋巴
结,肿瘤标志物癌胚抗原 1. 7ng/ml,糖 链 抗 原 199: 6. 4U/ml, 癌 抗 原
125 : 8. 7U/ml,恶性肿瘤相关因子 75. 1U/
ml。自诉心慌、气短、自汗、盗汗、手心热、腰部
发凉、双下肢发冷伴乏力,头晕、失眠、纳差、便
溏,舌暗苔黄腻,脉弦细。刻诊: 乏力、活动后气
喘、食后腹胀,自汗,胸部出汗明显,双下肢发
凉,畏寒,偶有咯痰,二便调,舌质暗、苔白,脉 弦。辨为肾亏相火证,处方:
法半夏 30g,茯苓 10g,熟地黄 30g,女贞子 15g,枸杞子 30g,知母 10g,黄柏
10g,金荞麦 30g,川楝子 10,玫瑰花 10g,土鳖虫 10g,当归 10g,砂仁
10g,炙甘草 10g,木鳖子 20g,藤梨根 30g,白英 30g,龙葵 30g,肉桂
5g,八月札 10g,枳壳 10g,鸡内金 15g,鳖甲 30g。20 剂,每日 1
剂,水煎服,连续 服用 5 天休息 2 天。2014 年 7 月 28 日二诊: 睡眠
较前改善,仍头晕眼花,胸闷气短,乏力,纳可,
二便调,舌暗苔白,脉细缓。辨为相火痰毒,处方 为知柏地黄汤加减: 法半夏
30g,茯苓 10g,川楝 子 10g,枳壳 10g,白芍 30g,当归 10g,莲子心
10g,远志 10g,玫瑰花 10g,鳖甲 30g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,龙葵
30g,白英 30g,木鳖子 20g,熟地黄 13g,肉桂 5g。20 剂,每日 1 剂,水
煎服,服法同前。2014 年 10 月 27 日三诊: 自汗、
盗汗、乏力、气短、头胀、情绪易怒未缓解,纳
呆,小便色黄,排便无力感,舌暗红、苔薄白,脉 弦。处方: 桂枝 10g,生龙骨
30g,生牡蛎 30g, 茯苓 10g,干姜 10g,法半夏 30g,熟地黄 30g, 肉桂
5g,炙甘草 10g,白英 30g,龙葵 30g,蜈蚣 3 条,全蝎 5g,川楝子
10g,八月札 10g,生谷芽 30g,砂仁 10g,土鳖虫 10g,郁金 10g,木鳖子
20g,藤梨根 30g,当归 10g。20 剂,每日 1 剂,
水煎服,服法同前。药后疲乏气短、自汗、盗汗、
急躁易怒、双下肢沉重发凉均较前缓解,门诊继续 治疗。按语:
本案患者阴阳亏虚与痰瘀互结并见,证
候复杂,临床除了通过辨证改善症状外,还要预防
复发。本例患者最特征性的症状即为胸部出汗明
显,且双下肢发凉,属上热下寒证,且头晕眼花、
失眠等肝肾阴虚之象明显,伴有急躁易怒、咯痰
等,为肝气郁结、痰浊内阻证。用知柏地黄丸滋阴
清热,合茯苓、半夏化痰,川楝子、玫瑰花、枳壳
等疏肝理气,同时龙葵、白英、金荞麦等清热解
毒,清解癌毒未尽之势,全蝎、蜈蚣、木鳖子、土
鳖虫、藤梨根等活血通络、解毒散结,功专祛邪;
白芍、当归、桂枝、砂仁、鸡内金等顾护脾胃,益
气健脾。二诊时患者上热下寒并未明显改善,遂去
知母、黄柏等甘寒苦寒清热之品,加大剂熟地黄用
量并配小量肉桂,阴中补阳,壮坎中真火,合桂枝
温阳,余法大致不变。三诊时诸症明显缓解,进一 步印证了
“水火未济”的关键病机,治疗上清热 滋阴效不显,采用
“壮水之主”法温补命门之火 则水升火降,寒热复归平衡。参考文献[ 1] 张宏明
. 论火 有二数本质及 《伤寒论》 六经 来源[ J] . 辽宁中医药大学学报,
2010, 12 : 79- 80.[ 2] 贾耿. 探析元精元气元神与基因的相关性[ J]
. 湖南中 医药大学报, 2011, 31 : 7- 10.[ 3] 李志春.《周易》
水火既济与中医引火归原法之我见 [ J] . 河南中医药刊, 1996, 11 : 54-
57.[ 4] 王新华, 刘燕池, 孙广仁, 等. 中医基础理论[ M] . 北京:
人民卫生出版社, 2001: 97- 98.[ 5] 吴茂林, 邓婧, 李世杰. 癌邪-
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杨霖, 于明薇, 等. 癌毒阴阳辨[J] . 中医杂志, 2016, 57 : 1522-
1523.[ 7] 王琦. 答陈彝安同志[ J] . 中医杂志, 1981 : 78- 80.[
8] 谢焕荣.“诸寒之而热者取之阳, 诸热之而寒者取之阴” 发挥[ J] .
陕西中医, 1989, 10 : 168- 169.作者:杨永 孟慧 马云飞 于明薇 王笑民

“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”,载于《素问·至真要大论》。“寒之而热者”,指用苦寒泄热法治热证,病不愈反见热者,是指肾阴(真阴)不足之虚热,而非有余之实热;“取之阴”即治宜滋其肾阴(肾之真水)。此为阴虚不足,阴虚则热之证,应尊王太仆“寒之不寒,责其无水,壮水之主,以制阳光”的治疗大法。方用六味地黄丸、左归饮等。“热之而寒者”,指用辛热药物治疗寒证,病不愈而反寒者,是肾阳(真阳)不足的虚寒,而非有余之实寒;“取之阳”即治宜补其肾阳(命门真火)。此为阳气不足,阴寒弥漫之虚寒证,应采用王太仆“热之不热,责其无火,益火之源,以消阴翳”的治疗大法。选方金匮肾气丸、右归饮等。跟随姜良铎老师学习期间,亲见其临床遇到寒热错杂之证,不被假象所迷惑,而是在复杂的症候群中去伪存真,紧扣主要病因病机,合理用药。案1
林某,男,56岁。患者鼻衄量少,反复不止1周。头晕目眩,耳鸣心悸,面色潮红,五心烦热,腰膝酸软,舌质红,无苔,脉沉细数。探寻病史为过食辛辣、酗酒,内伤房事,肾阴暗耗,劳伤太过,虚火炎上,灼伤鼻络而发鼻衄。治宜滋阴降火,凉血止衄。处方:生地黄30克,怀山药12克,山茱萸4858mgm ,12克,丹皮10克,茯苓10克,知母12克,黄柏12克,桑白皮15克,白茅根15克,枸杞子15克,荆芥炭10克,仙鹤草12克,功劳叶12克。服上方3剂后,鼻衄已止,余症好转。为巩固疗效,上方去荆芥炭,加麦门冬15克,再进6剂,诸症悉除。

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按:肾为水脏,肾阴亏虚,不能克火,火热炎上动血而致鼻衄,反复不止。肾虚则髓海不足,不能濡养清窍,故眩晕耳鸣。肾阴不足,不能上济于心,心火内动,则心悸。阴虚内热,故见面色潮红,五心烦热。肾虚腰府失养,则见腰膝酸软。根据“诸寒之而热者取之阴”的原则,当补不足之阴,以制亢盛之阳。方中生地黄、山茱萸、枸杞子滋补肾阴,以制虚火;怀山药、茯苓补养脾肺之阴,以养肺济肾;知母、黄柏清热泻火,使火不动血;桑白皮、白茅根、丹皮清热凉血止血;仙鹤草、功劳叶为董建华“补气不上火,清热止血”之经验药对。全方共奏滋阴补肾,降火止血之效。

诸寒之而热者取之阴,诸热之而寒者取之阳。

一言之思。案2
刘某,女,61岁。患者素有肺心病数年。近来气短喘息,不能平卧,面部及双踝关节浮肿,眼睑尤甚,身热,体温38.5°C,口干渴,不欲冷饮,纳谷未进,小便清,大便溏。就诊前曾静脉滴注青霉素、地塞美松、氨茶碱1周,又服清热解毒、化痰止咳中药数剂。发热不退,气短喘息仍作,病情日重。切其脉疾数无根,唇虽干而舌润,身热但不喜冷饮。为真寒假热,虚阳外越之候,急投益气回阳,补肾纳气之品,以达引火归元。处方:人参一言之思。12克,炮姜6克,五味子6克,一言之思。麦冬12克,防己10克,甘草6克,金匮肾气丸10克(包煎)。服上方2剂后,喘息减轻,体温降至37.6°C。服7剂后,诸证悉平。于是上方加一言之思。沙参10克,蛤蚧粉3克(分冲)、桑白皮10克,加减共服35剂,病告而愈。

阴虚阳虚

按:此病例为真寒假热之证。王冰注“(诸)热之而寒者取之阳”句谓“益火之源,以消阴翳”,此为治疗真寒假热之法,即用大热之附子、炮姜、桂枝以驱寒,《灵枢·终始》指出:“阴盛而阳虚,先补其阳,后泻其阴而和之”。此案用生脉散益气生津,意在“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。制附子、桂枝引火归元,导火入宅,使水火互济,阴平阳秘,药证合拍,故取佳效。

热病用寒凉药治之,而仍热者,是阴不足,应滋其阴;寒病用热药治之,而仍寒者,是阳不足,应补其阳。即为阳病治阴,阴病治阳,调整阴阳,恢复阴阳相对平衡。

——唐代王冰“益火之源以消阴翳,壮水之主以制阳光。”

——明代张景岳“诸寒之而热者,谓以苦寒治热而热反增,非火之有余,乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热,故当取之阴,谓不宜治火也,只补阴以配其阳,则阴气复而热自退矣。热之而寒者,谓以辛热治寒而寒反甚,非寒之有余,乃真阳之不足也,阳不足则阴有余而为寒。故当取之阳,谓不宜攻寒也。但补水中之火,则阳气复而寒自消也。”

——明代马莳“人有五脏,肾经属水为阴,今寒之而仍热者,当取之于阴经,所以谓壮水之主,以制阳光者是也。心经属火为阳,今热之而仍寒者,当取之阳经,所谓益火之源,以消阴翳者是也。此皆求之本经之所属也。”

阴盛阳盛

“寒之而热”是真寒假热证,即《伤寒论》中“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。”为阴盛格阳,当采用“从治”法中“热因热用”来以热治热。

“热之而寒”乃是真热假寒证,亦即“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”为阳盛格阴,当“寒因寒用”予清热,来以寒治寒。

——清代高式栻“诸寒之而热者,以寒为本,故取之阴,当以热药治之。诸热之而寒者,以热为本,故取之阳,当以寒药治之。夫寒之而热,治之以热;热之而寒,治之以寒。所谓求其属以治之也。”

阴阳盛衰

从张景岳之“言阴阳偏盛之为病也,阴阳不和,则有盛有亏,故皆能为病。阳盛则热,阴盛则寒,太过所致…阳盛则格阴,阴盛则格阳,固有真热假寒,真寒假热之辨。”寒热是阴阳盛衰的结果,所以以阴阳盛衰来解释经文最为妥帖。所以“寒之而热”者,并非阳盛,故曰“取之阴”——阴虚则热,阴盛格阳于外亦热。

自己的感想

观看医家们关于“诸寒之而热者取之阴,诸热之而寒者取之阳”的见解,我才认识到一句话竟然可以有如此多的含义,也初步感受到了《黄帝内经》的博大精深。

在临床上所观察到的热象就可以分为三种不同的本质——阳盛则热的实热证,阴虚则热的虚热证,阴盛格阳的真寒假热证。所以对于经文所说的“有病热者,寒之而热,应取之阴”可做两种看法:此处的病热可以有表象的病热和本质的病热,本质的病热即为阴虚则热而表现出一番虚热之象,表象的热是因为阴盛极壅盛于内而将虚阳格局于外所表现出一派内真寒外假热的征象。

但从此处可以深刻地感受到中医中辨证论治的重要性。若医家仅以经文所写“寒者热之,热者寒之”的阴阳偏盛的治则用于阴阳偏衰,将“寒之而热者”按照王冰所说仅使用“壮水之主以制阳光”来补阴而忽略了阴盛格阳的情况,这不是死读书而忽视中医强调辨证论治的重要性拿患者的生命来开玩笑吗?

所以说,中医中的治病可以参考前人的经验总结,但却不可以只死搬硬套,而是要结合患者的实际情况,对其所表现出的病症进行权衡对照来“审因辨证,因证立法,以法系方,遣方用药”。这样才不失为一位合格的中医人。

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