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【4858mgm】军队医学教授揭示中药血必净注射液防治脓毒症作用机理

脓毒症免疫紊乱的中医应对策略思考脓毒症是感染引起的全身炎性反应 综合征
(systemic inflammatory response syndrome,
SIRS),进一步发展可导致严重脓毒症或脓毒
性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,
MODS) , 是导致住院患者死亡 的最主要疾病之一,
在美国每年脓毒症患者超过75 万例, 至少21万人死于脓毒症, 全球每年估计1
800万 例 [1-2] ,
脓毒症已成为现代医学面临的突出难题。脓毒症存在免疫亢进与免疫抑制并存的免疫
功能紊乱与动态失衡过去一段比较长的时间认为脓毒症就是一种失
控的炎性反应, 促炎反应/抗炎反应动态失衡是脓 毒症进展为严重脓毒症、
脓毒性休克和MODS的原因 之一。 人们对能阻止炎症级联反应的药物进行了大
量试验, 动物实验干预肿瘤坏死因子α (TNF-α ) 、
白细胞介素-1β等介导炎性反应的关键细胞因 子可有效降低脓毒症病死率,
临床实验研究却均以 失败告终, 这使得研究者开始思考脓毒症患者死亡
并非单纯源于失控的炎性反应。 近年来逐渐发现脓
毒症是高度复杂的非线性病理生理过程, 涉及全身 炎性反应网络效应、
免疫功能障碍、 内皮功能受损、 凝血异常、
代谢紊乱甚至基因多态性等多个方面, 其 中免疫功能紊乱尤为突出,
临床脓毒症患者常伴有 严重的免疫功能紊乱 [3]
。研究表明机体的免疫状态在脓毒症的发生发展
过程中处于一种炎性细胞过度激活和淋巴细胞受抑制的双相异常状态 [4-5] 。
内毒素通过促使单核-巨噬 细胞等释放大量炎性细胞因子, 引起免疫功能亢进,
引发炎性反应, 导致组织细胞损伤; 但机体并非总
处于一成不变的炎性反应激活状态, 同时还存在特 异性免疫系统功能障碍,
大量淋巴细胞开始发生凋 亡 [6-7] , 免疫功能逐渐被抑制,
众多研究资料显示, 淋巴细胞异常(包括淋巴细胞增殖活性受抑、 CD 4 + / CD
8 + T细胞比例异常改变等)是导致免疫功能障碍的 重要因素 [8] 。
有研究采用抗凋亡蛋白Bcl-2过表达或
凋亡调节蛋白Bim基因沉默小鼠建立脓毒症模型, 与 普通小鼠脓毒症模型相比,
T、 B淋巴细胞凋亡明显 减轻, 同时机体免疫抑制状态也有显著改善, 生存率
提高, 这是脓毒症存在免疫抑制状态的证据 [4858mgm,9] 。 免疫
亢进和免疫抑制两个过程在脓毒症的发生和发展中 同时存在,
二者强弱不断变化, 使机体处于一种复杂 的免疫紊乱和动态失衡中,
并随病情的进展呈动态 变化 [10-11] 。
随着免疫调控在脓毒症病理过程中的作 用逐渐明晰, 深入探讨其免疫紊乱机制,
进而寻求针 对性更强的途径来实现对机体免疫反应的平衡调节
已成为脓毒症防治的新方向。脓毒症目前的免疫调节治疗策略仍不能降低
其病死率脓毒症的常规治疗为抗生素治疗、 处理感染病 灶及早期积极复苏。
革兰阴性菌及其内毒素是脓毒 症的主要致病因素,
但细菌内毒素可在细菌的周围形 成稳固的保护屏障以逃避抗生素的作用,
所以至今 仍无直接针对革兰氏阴性菌的有效抗生素。 医学家们
一直致力寻找脓毒症的附加治疗方法, 如基于糖皮
质激素具有强大的抗炎作用而采用小剂量糖皮质激 素 用于脓毒症;
采用炎性因子拮抗剂 的方法阻断脓毒症炎性级联反应; 重组人活化蛋白C
因其独立的降低病死率的作用被美国食品和药品管 理局、
欧洲药品鉴定机构批准用于重度脓毒症治疗; 采用胸腺肽诱导和促进T淋巴细胞、
NK细胞的分化 和成熟, 改善轻中度免疫抑制状态, 不过重度免疫抑
制患者短期内难以改善, 持续治疗仍可获益 [12] ; 近年
脓毒症集束治疗策略 “Sepsis Bundle” 在降低感染发 生率、
支持受损脏器功能及预防并发症上取得了一定 的进展; 此外,
体外血液净化技术虽然不能肯定降低 重症脓毒症患者的病死率,
但对纠正休克有明显效 果 [13-14] ,
还有一些凋亡抑制剂能有效降低脓毒症动 物的病死率,
但鉴于凋亡通路有较为复杂的生理及 病理作用, 该策略尚不能进入临床研究中
[15] 。 可以看 到脓毒症在临床治疗策略上取得了不错的成绩, 遗憾
的是效果仍不尽如意, 脓毒症在ICU中其发病率与病 死率仍居高不下。
所以更广泛的国际性医学领域的合 作,
并积极应用业已证明行之有效的诊治措施, 将有
利于降低脓毒症发病率与病死率。中医药在治疗脓毒症的临床实践中发挥了重
要作用中医药因复方配伍的特点使其具有独特的多靶 点、 多环节、 双向、
整体调节的优势, 在我国治疗脓毒 症的临床实践中一直发挥着重要的作用,
近十余年来 常有中医药有效治疗脓毒症临床与实验研究报道。 1.
中医对脓毒症病因病机的认识 中医学没有 脓毒症的概念,
因其由感染因素所致, 以发热为核心 征象, 还常见心动过速、
呼吸急促等症状, 应属中医 学 “外感热病” 范畴, 脓毒性休克和MODS则属于
“厥 证” “脱证” 。 目前中医对脓毒症病因病机认识尚不统 一,
不少医家都提出了自己的观点, 现在普遍认同的 脓毒症的发生有3个关键因素:
毒邪内蕴、 络脉瘀滞、 正气不足。 其中 “毒邪内蕴” 是脓毒症的重要发病基
础, “毒” 包括 “痰、 瘀、 火热、 湿浊” 等, 热、 毒、 瘀在
脓毒症发病过程中相互搏结, 在早期正盛邪实, 以实 证表现为主,
随着病情不断发展, 病变表现为虚实夹 杂的复杂证候, 晚期则气血两败,
邪退正衰 [16-18] 。 2. 中医治疗脓毒症常用治法及其免疫调节作用 研究现状
当前临床上脓毒症中医治法大致有四 法: 清热解毒、 活血化瘀、 通里攻下、
扶正固本, 或单 独运用, 或联合运用。 如中药制剂热毒清、 热毒平、
加味凉膈散对早期轻症脓毒症有较好疗效 [19-21] , 实
验研究则揭示其作用机制与增强机体免疫吞噬能力、 拮抗多种炎性介质、
调节促炎/抗炎平衡等有关 [16] ; 活 血化瘀法方面,
已故著名中西医结合急救医学创始
人王今达教授以古方血府逐瘀汤为基础研制出的静 脉制剂血必净,
具有活血化瘀、 疏通经络、 溃散毒邪 的作用, 广泛应用于脓毒症危急重症,
可以拮抗内毒 素, 并抑制内源性炎性介质的失控释放 [22] ; 通里攻下
法治疗脓毒症以大承气汤为代表, 可以保护肠道屏 障功能,
减少炎性介质的产生、 调节免疫功能, 同时 还能抑制血清内毒素,
减轻组织损害 [23-24] ; 扶正固本 法常用生脉注射液、
参麦注射液改善血液黏度、 降低 内毒素水平、 减轻炎性反应,
参附注射液能抑制严重 脓毒症患者血清中促炎因子IL-6过度产生 [25-27] ,
参芪 扶正液则能改善T淋巴细胞亚群比例失调状况 [28] 。 另外
还有联合运用多种治法取得效果, 如祛毒活血方、 清 源生化汤、
解毒益气活血方、 扶正败毒颗粒都是联合 了两法甚至三法而治,
均能减轻脓毒症反应、 改善组 织损伤、 改善预后,
作用机制也主要与拮抗内毒素、 降低促炎性因子、 抗凝等有关 [29-32]
。脓毒症免疫紊乱机制下中医应对策略新方向 从上述临床和实验研究来看,
中医治疗脓毒症 确有疗效, 结合脓毒症免疫紊乱机制及治疗策略的 最新进展,
我们认为可以以促进免疫平衡为导向重 新整理中医治疗脓毒症的研究方向、
调整治疗策略、 明确治疗优势, 为提高脓毒症的临床疗效作出新的 努力。1.
探究中药复方双向调节脓毒症免疫紊乱机制
中医药有效治疗脓毒症的免疫调节机制尚不 明确,
研究者们一直在努力阐明中药对脓毒症的免 疫调理作用,
如研究中医药在拮抗炎性介质的释放、 调节促炎/抗炎平衡、
减轻炎性反应等方面的作用, 但大多还是单方面关注免疫亢进或免疫抑制。 如前
所述, 在脓毒症时可能机体自始至终就处于免疫紊 乱状态 [33] ,
单一治疗不足以恢复免疫平衡, 需要能抑 制免疫亢进、
同时又能提高抗感染免疫功能的双向 调节作用。 相比较西医的单方面调节措施
(如炎性因 子拮抗剂对抗免疫亢进、 胸腺肽改善免疫抑制等) ,
中医药应该能在同时调节免疫亢进及免疫抑制方面 发挥较好的调控作用,
中医复方是在临床实践基础 上、 在配伍理论指导下采用整体协同增效原理合理
地搭配药物而形成, 常集扶正祛邪、 调和阴阳于一 体,
具有独特的双向调节作用, 既可使机体从亢进状 态向正常转化,
也可使机体从功能低下状态向正常 转化,
这正是同时调节脓毒症免疫紊乱两方面所需
要的。近年来确实已有少数研究开始关注对免疫紊乱 的平衡作用,
如有研究发现中药除了能减少炎性因 子释放外, 还能减少脓毒症CD 4 +
T细胞凋亡比例、 影 响T淋巴细胞亚群 Th1/Th2的漂移 [4,28,34] ,
但这些都是 零散的研究, 尚不足以形成系统的研究成果来指导 临床,
还需开展更全面系统的研究, 才能真正将整体
双向调节的优势用于指导临床辨治脓毒症, 同时系
统化的研究也有利于中医自身的发展, 进一步提高 疗效。2.
以中医辨证体系指导脓毒症辨证论治研究其 调节免疫紊乱机制2.1 以
“病证结合, 方证对应”模式指导中医 治疗 早在《伤寒杂病论》中就已建立了
“以病为 纲, 病证结合” 的中医辨证论治体系, 并在书中明确 了 “病证结合,
方证对应” 这一辨证论治模式。 只有 立足于证候来讨论疾病, 据证言病,
病证结合, 才是 准确认证的关键; 也只有立足于证候来讨论方剂, 据
证言方, 方证对应, 才能取得最佳的临床疗效 [35] 。 而
当前临床报道的中医治疗脓毒症4种主要治法大多 都是围绕脓毒症 “热毒、
血瘀、 正虚” 的基本病机, 按脓毒症的早期、重症、 或危急重症而 治,
甚至直接辨 “脓毒症” 而治, 重 “病” 而略 “证” , 忽视动态的观念,
未能以中医传统辨证体系体现 “病 证结合, 方证对应” ,
不利于进一步提高临床疗效, 也不利脓毒症辨证论治诊疗方案的建立。 王今达教
授曾提出针对脓毒症治疗的 “四证四法” (清热解毒 法治疗毒热证、
活血化瘀法治疗瘀血证、 扶正固本法 治疗急性虚证、
通里攻下法治疗腑气不通证) 理论正 是脓毒症 “病证结合, 法随证立”
的一大突破 [36-37] 。 2.2 卫气营血辨证可指导脓毒症的辨证论治 中
医学有很多辨证体系, 对临床有良好的指导作用。 脓 毒症属 “外感热病”
范畴, 在中医辨证体系中, 六经 辨证、
卫气营血辨证和三焦辨证是古代医家论治外 感热病的主要辨证体系。
其中温病大家叶天士创立 的卫气营血辨证虽然形成时间不算长, 但形成以来
一直有效指导临床辨证治疗外感热病, 在疫病流行 中也发挥了重要作用。
如上世纪50年代治疗流行性 乙型脑炎按气分证阳明热盛辨治取得极大成功; 近
年应用于非典型性肺炎、 H1N1流感等疾病取得了确 切防治效果;
卫生部公布的《甲型H1N1流感诊疗方 案》 中亦采用卫气营血辨证等,
均证明了卫气营血辨 证诊疗感染性疾病的重要性。温病卫气营血辨证中
“卫之后方言气, 营之后方 言血” , 从卫到气到营到血, 是病邪由浅入深,
病情 由轻转重的变化过程。 脓毒症SIRS至严重脓毒症或 脓毒性休克、
MODS是一动态的连续过程, 其演变规 律类似卫气营血的变化,
故现在不少学者认为脓毒 症与卫气营血辨证各阶段证候的表现存在大致的对
应关系: 脓毒症前驱期或急性典型期之早期与卫分 证类似,
急性典型期与气分证类似, SIRS阶段主要
表现类似气分证乃至营分证的一些特点, 严重脓毒 症、
脓毒性休克及后期发展的MODS则类似营分证或 者血分证 [38-40] 。
临床也有报道从卫气营血的角度辨 治脓毒症获得良效,
如有研究温病名方清瘟败毒饮 治疗脓毒症 “气营两燔证” 证患者,
发现其能抑制脓 毒症患者过度免疫应答、 减少过度免疫应答对机体 自身的损害
[41] ; 有研究表明清气凉营法可降低IL-6、 TNF-α促炎性细胞因子,
从而截断脓毒症进展 [42] 等。 实际上,
当前临床治疗脓毒症常用的清热解毒法、 通 里攻下法、 活血化瘀法、
扶正固本法都在不同程度上 与温病气分证、 营分证、
血分证的治法相关。综上所述, 我们认为从中医卫气营血辨证理论
认识脓毒症的发生发展并指导治疗, 将目前临床证
实有效的脓毒症治法及用方与卫气营血辨证相联 系, 完善 “病证结合,
方证对应” , 可以使脓毒症的中 医治疗更具针对性,
从而提高脓毒症的临床疗效; 同时从调节脓毒症免疫紊乱
(即同时调节免疫亢进及 免疫抑制)角度研究其作用机制, 明确中药的作用优
势, 是当前形势下切实可行的脓毒症中医应对策略。来源:中华中医药杂志
作者:艾碧琛 何宜荣 赵国荣

核心提示:64解放军总医院第一附属医院姚咏明教授领导的课题组通过系列细胞模型和动物实验研究,初步揭示了中药血必净注射液防治严重脓毒症的作用机制,主要通过抑制晚期炎性因子高迁移率族蛋白B1表达、促进调节性T细胞凋亡和减少单核细胞组织因子分泌等途径改善机体炎症、免疫和凝血功能。
解放军总医院第一附属医院姚咏明教授领导的课题组通过系列细胞模型和动物实验研究,初步揭示了中药血必净注射液防治严重脓毒症的作用机制,主要通过抑制晚期炎性因子高迁移率族蛋白B1表达、促进调节性T细胞凋亡和减少单核细胞组织因子分泌等途径改善机体炎症、免疫和凝血功能。该研究成果日前在全国微生物毒素与创伤感染学术会议暨第八届脓毒症高峰论坛上作了专题报告。

脓毒症作为一种导致危重症的常见原因和对预后有严重影响的因素,一直是危重症医学研究的重点课题。近年来,中西医结合工作者在危重症专业领域中针对脓毒症的研究取得了一定的成果。为了进一步提高中西医结合防治脓毒症的水平,促进多中心合作研究的展开,使之最终获得国际医学界的认可,由北京中西医结合学会、首都医科大学附属北京友谊医院主办,天津红日药业股份有限公司协办的“首届脓毒症中西医结合诊治进展论坛”12月17日在北京召开。

论方证相应辨证与辨证论治的关系与价值推荐到首页 □
《广州中医药大学学报》2008年第04期1/3页123作者单位:广州中医药大学,广东广州510006

脓毒症及由其所致的多器官功能障碍综合征,是急危重症医学领域世界性难题之一。临床资料显示,严重脓毒症的死亡率约为30%~50%,而由脓毒症引发的MODS患者病死率更是高达56%~78%,目前西医对其干预尚未取得满意疗效。我国著名急救医学专家王今达教授研制的中药血必净注射液,经临床多中心试验证实可有效干预严重脓毒症的病理过程,但其确切作用机制尚未阐明。

■脓毒症概念临床仍然需要

通过论述方证辨证与其他辨证方法之异同及方证辨证与辨证论治的关系,认为方证相应是辨证论治的重要环节,是中医辨证方法之化繁为简的表现;辨证论治包括方证相应,方证相应是中医辨证论治原则的体现。指出方证相应辨证能够充分发挥方剂的治疗作用,开拓和发展其临床应用范围,具有科学性、灵活性和实用性,对临床具有较大的实用价值。

在国家973项目和国家自然科学基金的资助下,姚咏明通过大鼠烫伤模型观察到,烫伤组肝、肺、肾等组织HMGB1基因/蛋白表达于伤后8-72小时显著增强,并可见大量炎细胞浸润和细胞结构破坏。给予血必净注射液后肝、肺、肾组织HMGB1表达明显下调,并有效减轻烫伤延迟复苏所致急性多器官损伤,动物存活率显著提高。在此基础上,他们通过体内和体外实验发现,给予血必净注射液后Treg凋亡率显著升高,其免疫抑制功能明显减轻,提示血必净注射液可促进Treg发生凋亡,有效改善脓毒症动物T淋巴细胞免疫反应状态,进而防止脓毒症和MODS的发生与发展。

有关专家指出,目前世界范围内有关脓毒症的研究还面临着一系列的困难和问题。人们迄今还缺乏对脓毒症高发生率和高病死率的警觉;脓毒症的病理生理学研究尚不完全清楚;缺乏被业内一致接受的诊断标准;缺乏特异性的检查;缺乏特异性的治疗方法;目前针对脓毒症的治疗和研究的文章尚不完整;许多涉及脓毒症治疗的医务工作者缺乏相应的知识和训练;脓毒症和多器官功能障碍综合征在临床上几乎难以鉴别,其术语和诊断标准几年来实际上已经在混用。

辨证论治方证相应方证辨证

他们进一步通过分离大鼠外周血单核细胞,观察血必净注射液对单核细胞组织因子、蛋白酶激活受体表达和凝血功能的影响。发现低、中、高剂量血必净注射液均能不同程度地下调内毒素诱导单核细胞蛋白酶激活受体-1表达,并明显减少组织因子的产生,改善脓毒症动物凝血功能紊乱。证明严重脓毒症早期给予血必净注射液,有助于预防凝血功能紊乱的病理过程,阻断炎症反应与凝血障碍的恶性循环,防止脓毒症的进一步发生与发展。

在本次论坛上,上述一些未获得解决的问题依然是与会人员关注的热点。在回答与会者提出的脓毒症及其相关术语的定义的问题时,中国工程院院士盛志勇表示,由于诊断标准过于敏感和缺乏特异性,全身严重反应综合征的概念在临床上没有实际意义,这一概念不能完全替代脓毒症。解放军总医院第
304临床部全军烧伤研究所的姚咏明教授介绍,2001年12月,美国危重病医学会、欧洲重症监护学会、美国胸科医师协会与美国胸科学会及外科感染学会在美国华盛顿召开联席会议,共同研讨与重新评价1991年提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等问题。此次会议通过反复研讨与磋商,最终形成了共识性文件。其主要内容包括以下几方面:现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的,仍应维持,直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据;脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后;尽管sirs仍然是个有用的概念,但其1991年推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性;提出一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断,它能够较好的反映机体对感染的临床反应;随着人们对机体免疫反应和生化特征认识的逐步深入,可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。会议设想,通过对患严重感染的危重患者治疗的改善,将会制定出一个脓毒症的分阶段诊断系统,它以素因、病前基础状态、感染的性质、机体反应特征,以及器官功能障碍程度等为基础,这也许能更好地识别和诊断这个综合征。

方证相应辨证,简称方证辨证,是一种独特的辨证模式,是中医辨证论治原则的体现。寻找出证与方药的对应关系,弄清方药之所以取效的机理,在临床上有较大的实用价值。
1方证相应辨证与辨证论治的关系

■脓毒症中医辨证研究新进展

1.1方证辨证与其他辨证方法之异同所谓方证,是与某个方剂具有良好对应与契合关系的病证。而”方证辨证”方法是指在对脉证等临床资料进行整理、分析、比较、鉴别的基础上,辨别临床病证与方剂的对应和契合关系的方法。方证辨证与八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等各种辨证方法的不同之处在于:一是其他的辨证方法都是先辨证,后立法处方,方剂的择用在辨证之后;方证辨证则是先存其”方证”,后辨患者病证与之相符与否,与其他辨证方法相比具有”逆向辨证”的思维特征,此即徐灵胎”从流溯源之法”之意。其二,其他各种辨证方法都有适应范围的局限性,如擅长于六经辨证者虽然也可用于辨治某些内伤杂病,但更适合于外感疾病的治疗;卫气营血辨证及三焦辨证则宜于温病而不甚适用于伤寒;八纲辨证的原则性和概括性很强,需结合其他辨证方法应用。方证辨证则具有广泛适用性,每一首方都有内在”理”和”法”的组方依据,且有明确而又相对固定的主治病证范畴;而众多方剂主治范畴及其理法的迭加交错,使方证辨证具有其他辨证方法所无法比拟的广泛的临床适用性[1]。
《伤寒论》共有113方,都是证以方名,方由证立,有一证必有一方,有是证必有是方,方证一体的内容便是《伤寒论》的主要构成。《伤寒论》中的方剂及其适应证若为论述某方剂的适应证,即称某方证,如麻黄汤证,表现的证候群是恶寒、发热、无汗、头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛、喘息、舌苔薄白、两脉浮紧,内寓寒邪外袭、卫阳被遏的病机。桂枝汤证,表现的证候群是发热、自汗出、恶风、头痛、舌苔薄白、两脉浮缓,内寓风邪外袭,营卫不和的病机。这种以方名证的形成,是古人长期医疗经验的总结,言简意赅,构成了《伤寒论》的主要内容和理论体系的特点。《伤寒论》中113个特定的证候,临床上不管遇到什么疾病,有是证用是方,便可取效,这就是方证辨证的辨证思想[2]。张仲景强调病证皆与方相应乃服之,因而使辨证论治落实到了实处。每一个方证都有其具体的病因、病机、证候、治法、方药,所以方证又具有相对的独立性,它也是《伤寒论》六经病论治的基本单元。在《伤寒论》中,张仲景总结完成方证和六经辨证体系,将方证融入六经辨证体系中,而六经的证候活动规律,也不能离开八纲。故方证其实含有六经、八纲之总结,是中医之辨证方法之化繁为简的极致表现。

中医学对外感热病,即现代医学所谓的感染性疾病的诊治及治疗早在《黄帝内经》时代就已有较为深入的认识。近年来,经过一系列的深入研究,中医对脓毒症的辨证更为明确。在本次论坛上,北京中医药大学东直门医院急诊科主任刘清泉介绍了这方面的情况。

1.2方证辨证与辨证论治的关系方证辨证立足于对”方证”的把握上,其理论基础在于”方”的”理”与”法”。方剂的”理”,是指其包括君臣佐使、七情合和、升降浮沉等配伍规律,是方剂的”灵魂”;”法”是指”方”之所以对治某一或某些”病/证”的内在机理,是方证辨证运用于临床治病的依据。
方证相应是辨证论治的重要环节,辨证论治是理、法、方、药的有机结合体,辨证是理,论治是立法、处方、用药,理、法、方、药环环相扣,证变则法、方、药都随之改变,即随证治之;证不变则法、方、药都不变,即方证对应。中医学经过千百年的不断研究总结,形成了八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证、三焦辨证、方剂辨证等多种辨证方法。其目的在于探求致病之因,探求产生、导致疾病产生之内在机理,为临床治疗奠定基础,故不管何种辨证方法,最后总要落实到一个证和一个或几个与之相对应的方剂上来进行治疗,证与方剂之间愈是丝丝入扣,疗效就愈佳。方剂乃是根据证而立法选药、配伍组合而成,方与证之间有着内在的牢固的对应关系,这就是辨证论治中的方证相应。因此,当辨证论治成为一个完整的中医诊治体系时,方证相应便成为辨证论治中的一个重要环节。方证相应为辨证论治原则之一。在临床应用中遵循辨证论治、方证相应的原则而产生了方与适应证的一套规则。方证贴切,疗效显著,进而产生了以方辨证,又是一种独特的辨治模式,属于辨证论治方法的一种。方证相应与辨证论治并不矛盾,辨证论治包括方证相应,方证相应是中医辨证论治原则的体现。抓住方药与证,寻找证与方药的对应关系,弄清方药之所以取效的机理,对临床具有较大的运用价值。1/3页123评论

刘清泉指出,中医有伤寒、温病两大学派。伤寒是六经相传,温病是卫气营血相传。刘清泉认为,从临床症状分析,六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发生发展相类同。卫分证、太阳病与脓毒症的代偿期的临床特征是吻合的,以非特异性临床症候群为特点,表现为麻黄汤证、桂枝汤证或银翘散证,药物可给麻黄类方、桂枝汤或银翘散;气分证、阳明病、少阳病是脓毒症的失代偿期与明确的炎症病灶或明确的炎症特征的共同反应,表现为白虎汤证、承气汤证、麻杏石甘汤证、柴胡类证或清营汤证,给予白虎汤、承气类方、麻杏石甘汤、柴胡类方或清营汤;营分证、血分证、三阴病是严重脓毒症、脓毒症多脏器功能综合征的重要特征,表现为四逆汤证、真武汤证、生脉散证及参附汤证或犀角地黄汤证,给予四逆汤、真武汤、生脉散及参附汤或犀角地黄汤。由此可见,六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系,卫气营血是六经辨证的补充和发展,可进一步完善六经辨证体系,两者可以融会贯通。一解脓毒症寒温统一的难题,发展了中医学的理论体系。

与会专家也表示,中医中药是我国的一座宝库,目前一些单位在临床上应用中医辨证论治的法则和中药制剂,收到了一定的疗效。相信在深入研究之后,中西医结合疗法在防治脓毒症和mods,特别是在免疫功能调节等方面,可发现有效的法则和方剂,并取得令人满意的进展。

■相关链接:

脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的严重并发症之一,也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。据统计,脓毒症的年发病率达0.3‰,全球每年发生的病例数约1800万例。我国尽管尚无确切的统计数据,但推算应该不低于每年400万例。不仅如此,脓毒症的发病人数现正以每年1.5%的比例增长。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术虽然取得了长足进步,但脓毒症的病死率仍达28%~50%,全世界死亡人数每天超过1.4万例。

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