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4858mgm医师揭发骗医保流程 社会兼备基金含漏洞

浙江省中医院等省级医院医师日前都签订了医保医师服务协议,签约后,每位医师将得到一个省医保经办机构编制的服务编码,持行医“驾照”上岗,由省医保中心实行积分累计考核管理。(9月29日《中国中医药报》)

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4858mgm,骗取套取医保基金,有医生个人行为,也有科室操作行为,还包括医院、药商诱导行为,主要表现为:

时下,各地卫生行政、医保部门都相继加大了“大处方”、滥开检查单、违规动用医保费用等整治力度,在一定程度上遏制了医疗服务违规现象。但不可否认,在医疗服务过程中仍或明或暗存在着种种不良行为,医疗服务违规现象还不时存在。相当一部分医生都是病人来了以后简单问一下、查一下,然后就大笔一挥,开出一串检查单、一串药单,乃至违规动用医保费用、新农合费用。究其根源在于不少医院负责人对医疗服务规范管理只是嘴上说说,纸上写写,抓得不严,没有硬性措施;不少医院医生绩效工资、奖金与业务收入挂钩,变相地纵容滥开单、滥开药等。笔者曾在一些医院了解相关检查单检查结果,其中相关一部分,如B超、心电图、X线检查、血尿便检查结果都是正常的;还有些基层医院为村民一次开1~2月的疗程药,说是少让患者路途折腾。

一系列落地的医改政策,正在从药品的质量、价格、市场、渠道和处方管理等多个层次立体式打击了药物滥用、药价飙升的医疗问题。已经执行的4+7集中采购,让药品价格骤降,重构了市场格局;刚出台的20个重点监控药品目录,严控辅助用药趋势不可阻挡,足以让依赖“神药”销售的药企崩盘;明确了4类能开中药处方的医生资质,通过收缩处方权,将会对相关企业造成巨大冲击。

★无明确指征用药或选药不当。不分时间、不分对象,超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些药;

笔者并不是反对医疗仪器检查,并不是反对疗程药。但是,什么检查该做,什么药该吃;什么检查不该做,什么药不该开、不该多开,都有严格界限,医生应该心知肚明。医生们之所以喜欢滥开检查单、滥开大处方,恐怕是利益使然,这无疑成为医院“创收”、个人“回扣”的一个重要渠道。如果说药开得太多容易露出破绽,那么一张又一张检查单开出来,病人却无话可说,检查得细一点,不是对患者负责么?

关于处方管理,本月初沈阳医保局再下一道通知,直接出手管理医生,从医生开处方入手,打击大处方、滥用药、骗保等违法、违规行为!

★过度化验,虚套基金;

为何这些现象屡禁不止,关键在于没有对医院及医务人员用“猛药医治”。如今,浙江医师将持“驾照”上岗,签约服务明确,经卫生部门批准可多点执业的医师,每个自然年度初始分值为12分,凡滥开药、开大处方、违规动用医保费用等,则按规定分别扣除相应的分值。在不同的执业机构因医疗服务违规的扣分可累计,扣分达到6分将被约谈;扣分9至11分的,给予中止服务协议等处理;扣完12分的将被注销医保医师服务编码,今后不能再为医保患者看病。这一举措可谓是一剂“猛药”,给该省医保医师上了一个“紧箍咒”。

★挂床住院,即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符;

但光靠表面上签订“医保医师服务协议”,打一支“预防针”远不够,还要建立健全医疗服务违规不良行为记录和“黑名单”制度。各地卫生行政、医保监管部门要定期、不定期地进行明察暗访,及时发现医疗服务过程中的不良行为,将医疗服务活动不良行为定期进行公示。凡从事医疗服务活动的医生,不论在哪儿执业,有滥开药、滥开检查单、开大处方、违规动用医保费用等行为的,均要列入“黑名单”,并与该医生执业医院等级评审,医院主要负责人政绩考评,医生职称、工资挂钩,该降级的降级、该降职的降职、该下调工资的下调工资。

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★利用住院医疗费用的申报套取基金,将无收费标准的项目套用标准项目进行收费;

“黑名单”不仅要面向医疗卫生领域张贴公布,而且要面向社会,通过报纸、电视、电台、网络等媒体曝光,让其违规成本远远大于收益。另外,对违规医院“一把手”要多追究领导责任,乃至免除其行政职务。同时要定期向社会开展民意调查,对外公示医疗服务违规现象举报电话、电子信箱,明确专人负责落实,做到每个电话、信件有答复,并及时把查处意见向社会反馈、公布,这样才能有效遏制医疗服务领域中的不正之风。

通知中规定了医保医师备案管理,医保医师的职责,对违规医保医师的处理,建立医师黑名单制度等详细的内容。

★“蓄意作假”骗取基金。“蓄意作假”手法繁多,归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假六大种。

尤其是对医师职责的规定,从具体内容看,沈阳医保局凭借医保医师备案管理,列出了要核对就诊人员医保卡,不能升级诊断、增加诊断等13条医生职责,其中第十二条专门提到了医保医师需要合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

医保基金现状调查

患者买哪些药,做哪些检查,医保支付多少费用,很大程度上由医生的处方行为决定。虽然取消药品加成、药占比、监控辅助用药等措施一定程度上是降低了医生大处方、多开药的积极性,但是还没有从根本上规范医师的行为。这13条医生职责从正面规范了医疗服务行为,限制医药资金的滥用。

王老太一手拿着处方,一手数着指头算日子,停下脚步想了想,还是回到了诊室。

而且,通知还通过扣分制,对违反“禁令”的行为作出处罚,甚至建立医保医师黑名单制度,列入医保黑名单人员市医保中心取消其医保医师资格。措施严厉。

“我这胰岛素用到下周四就没有了,星期六、星期天孩子们都回来了,我也不好来医院开药,你帮我多开几天的药吧。”北京市朝阳区一家三甲医院的内分泌科诊室里,王老太跟大夫商量着。

违规处理分为四个等级:①扣分满3分的,暂停医保医师资格一月;②扣分满5分的,暂停医保医师资格三个月;③扣分满10分的,暂停医保医师资格六个月;④弄虚作假骗取医保资金等行为,取消其医保医师资格。

“您用的胰岛素属于医保范围内的,没法给您多开,都有记录。”大夫一脸无奈,“您只能再跑一趟了。”

其中,对大处方、大检查等过度医疗行为的扣分标准为每例3分。根据处罚标准,医师只要有一次大处方,就要被扣3分,将被暂停医保医师资格一个月。超过10分,也就是4次大处方,就面临拉入黑名单,取消医保医师资格,一年不得重新申请的处罚。一次违规处理扣分60分以上的,四年内不得重新申请。

王老太觉得现在看病开药很麻烦。同样觉得这种规定很麻烦的,还有那些与医务人员相勾结,通过伪造病历、重复检查骗取套取医保基金的不法分子。

对于医保监督考核的结果,还要以科室为单位,建立医保医师信用考核评价档案,每年年底对医保医师信用进行综合评价,与医院的全员考核同步进行。对年终没有不良积分、信用评价较高的医保医师,将在评先树优、职称聘用和职务晋升中给予优先考虑。

记者调查发现,近年来,套取医保基金的行为已经不止于套现个人账户,社会统筹基金也成为套现的目标。

从规定具体医师职责到扣分处罚机制、再到建立医生黑名单制度和医生信用考核档案。沈阳医保局的这份通知对医师行为规范和处方管理下了狠功夫。

医疗保险社会统筹基金,是指统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩余部分、财政补贴、银行利息等。医保统筹基金属于全体参保人员,具有社会共济的性质,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人都不得挪用。

这里值得注意的是,东北地区经济相对落后,医生收入不高,也因此有更强的动力逮住机会就为自己创收,因此医生滥用药物浪费医保资金,开大处方的行为也会更加凶狠。

医务人员参与骗保

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记者了解到,前不久,河南省郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)被曝与参保人勾结,非法诈骗医保基金,侵吞公众“救命钱”。目前,经有关部门初步调查,该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次,涉案金额已追回14余万元。

这是一张来自东北某医院某皮肤科医生的真实处方,这是一个慢性手足湿疹,病情反复但整体来说还比较轻,结果医生给患者开出了一张780元的疯狂的处方!从处方上来看,真正起治疗作用的药物没有几个。开出这张疯狂的处方的医生,目的就是为了回扣,他甚至可以为了多收100元的回扣而不惜让患者多花700元买一批安全无效药!

据举报郑州市仁济肿瘤医院的李先生反映,他在查询其母亲的医保卡使用详单时发现,他母亲于2008年10月在郑州仁济肿瘤医院住院,总费用是6568.8元,其中,个人账户支付112.16元,统筹支付5564.04元,现金支付892.6元。而实际上,李先生的母亲在2008年并没有住院。

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李先生事后了解到,他的姐姐李女士将其母亲的医保卡借给了他人,并且,他母亲的医保卡记录还显示,在2007年11月至2009年3月的17个月内,有人用这个医保卡在郑州市仁济肿瘤医院住院5次,从社会医疗保险统筹基金账号上划走38271.32元。

这张疯狂的处方只是冰山一角,还有不少医生都在为了获得回扣而乱开处方,开没有用的药。因此规范医师行为,管理医生处方非常重要。

业内人士分析,在这种骗保行为中,医院难辞其咎,医院的医务人员很可能参与其中,否则,参保人员不可能将社会统筹基金套出来。

但是严格的管理制度和严厉的处罚机制会不会给医生带来反作用,有没有矫枉过正的问题?

一家三甲医院的医生告诉记者,据他所知,目前,在他们单位还没有出现这种明目张胆套取医保基金的行为,“有个别医生可能会给比较熟的患者多开药。当然,严格说来,多开药也是属于违规的”。

医生为了减少单次开处方药的药量,可能让患者多来几趟,分几次开出想要开的处方量。这些人为因素钻了处方管理的空子,让医生处方表面上看起来用药合理、收费合理,但医生一次问诊可以解决的问题让患者多来几趟,不仅消耗成本也浪费医疗资源,仍然是一种变相滥用,而且更隐蔽,与医保控费,处方管理背道而驰。因此管理者下一步应考虑怎么管理处方行为更加有效与人性化。

医院骗保流程揭秘

不管怎么说,从药企端和医生端两侧同时进行改革,对处方行为的影响将是巨大的,医生作为一个群体在这次改革阵痛期收入是下降的,这也考验决策者如何进行其他收入补偿机制!

那么,医务人员究竟是如何配合套取医保社会统筹基金的?

李君是一个副省级城市一家三级甲等医院药房的工作人员,在要求化名之后,她向记者透露了医院人员套取医保基金的“绝招”。

她告诉记者,当地是全国的医改试点城市,是较早进行医改的城市之一,医疗费用支付办法一直是按“三段式”模式来运行。以门诊为例,“三段式”是指先用个人账户;个人账户用完后,由个人自付,个人自付金额为上年度全年职工平均工资的9%,退休为4%;个人自付后的医疗费用由统筹基金支付,统筹基金支付大部分医疗费用,但个人仍应承担一定比例的费用,不过这个比例相对而言就很低了。

“漏洞就在这里。”李君说,每年她都先突击花完个人账户的钱,再现金自付一定比例,这两项加起来大概在2000多元左右,“再接下来我就可以随便开药了,因为基本都是统筹基金支付,自付的比例很低,相当于是免费开药”。

李君告诉记者,之所以这么做,是因为她有一个患有糖尿病的母亲,每年看病吃药的钱是一笔不小的数目。而且,人到中年的李君,“上有老下有小”,“这么操作的话,相当于我用2000多元就可以撬动比这多几倍的药费,一家人的药费基本都可以由我这张医保卡解决”。

身在医院,李君对套取医保基金的事已经见怪不怪了,因为“周围的人都这么干”,钻统筹基金的漏洞已成为一个公开的秘密。开药的时候,有时明显属于跨科开药,或是不符合她这个年龄段的药,但医生都心知肚明,而且又都是本院人士,再说所花的钱都是统筹基金的钱,对谁来说都没有损失,所以就默认了。

那么,不是医院内部人员,是否也能“沾”统筹基金的“光”呢?“只要你和医生混个脸熟,或者是老病号,医生一般都会满足你的要求。”李君说。

医保漏洞亟需堵上

“医保制度的初衷是控制不合理医疗费用,但从实施情况看,有不少人钻了制度的漏洞。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥在接受记者采访时说,之所以出现套取医疗保险社会统筹基金的现象,主要原因在于对医务人员的监管力度不够。

杨燕绥告诉记者,为解决医疗保险定点医疗机构监管难这一问题,吉林省出台了《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》。暂行办法规定,吉林省医保定点医疗机构具有执业资格的在岗医师,经定点医疗机构向当地医疗保险经办机构登记备案,取得医保医师资格。医疗保险经办机构建立医保医师动态管理机制,医保医师每年度初始积分为10分,考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分,扣分分值记录在考核年度,积分和扣分不跨年度累积。一个自然年度内,累计扣分满6分的,暂停医保医师资格3个月;满8分的,暂停医保医师资格6个月;满10分的,暂停医保医师资格1年,暂停期限可跨年度执行。

记者发现,吉林省对医保医师的考核,直接针对当前套取医保基金的各种手段。在暂行办法中规定了5种情形,一旦医保医师触犯其中任意一条,面临的将是扣除当年全部积分的处罚:

通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的;为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据,套取医疗保险基金的;故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的;采取其他手段,骗取医疗保险基金10000元以上的;由于工作疏漏,造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。

杨燕绥告诉记者,“遏制套取医保社会统筹基金,最重要的一点就是抑制不合理开药”。目前,很多省市都出台了类似吉林省的办法,对医务人员的诊疗行为进行精细化监管,执业医师开出的处方、检查项目都通过电脑联网,医保监管机构可以及时进行监督。

但仍有法律界人士认为,医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在管理漏洞。因此,关键是要通过法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度漏洞,才能真正斩断套取医保基金的利益链。

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