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浮躁表皮囊肿后脑梗死 给与中中草药性格很顽强在艰难险阻或巨大压力面前不屈用项方

文某,男,49岁,于2016年2月22日初诊。因突发性晕厥住院。现病史:恶心、呕吐胃内容物,头晕后脑勺疼痛,遂急诊入院。入院查体:神志清晰,精神欠佳,嗜睡,大汗淋漓,四肢潮湿,体温正常。颈部软。呼吸26次/分,心率90次/分,血压150/95毫米汞柱。24小时尿量1500毫升。双下肢无浮肿。巴彬斯基征未引出。双侧瞳孔等大等圆。胸部CT:双肺感染,胸腔中等量积液,心脏增大。脑CT示:右脑枕叶部出血灶。白细胞13.5×109/L。心脏彩超:心肌梗死,主动脉硬化。心电图:心室下壁梗死。既往有吸烟过度饮酒史,高血压病史。刻下:胸闷、心悸、气短,乏力、头晕、头痛,大汗淋漓,咯吐大量黏痰,下肢无力。舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦滑数。初步诊断:急性脑出血后脑梗死,肺部感染,胸腔积液,心力衰竭。治疗:医院给予病危通知书。并积极抗感染,保持呼吸道通畅,留置导尿,降血压,减轻心脏负荷等对症支持治疗。头孢曲松钠、更昔洛韦、细辛脑三组液体持续输入,持续中流量吸氧。2016年2月24日:自发病后眼睛视力模糊,视物不清。头痛,出汗较多,四肢温。咳痰自利清爽,精神尚可,每日食用小米粥250毫升,黄芪猪蹄汤200毫升,液体持续输入,加入速尿10毫克。24小时尿量2400毫升。血压:140/87毫米汞柱,心率80次/分。胸片示心脏增大,胸腔中等量积液。心肌梗死加用硝酸甘油缓慢静滴。目前病史清晰,高血压脑出血,脑梗死,肺部感染,心梗心衰。中医认为属于痰湿阻肺,饮停胸胁,气滞血瘀之证。给予中药服用,处方:瓜萎10克,薤白10克,半夏30克,赤芍30克,川芎20克,降香10克,丹参30克,汉三七3克,水蛭10克,茯苓45克,桂枝30克,白术30克,炙甘草50克,干姜10克,附子25克,人参20克,龙牡各30克,灵磁石30克,山芋肉20克,麦冬10克,五味子10克。5剂,煎14袋,每袋120毫升,1日分3次服用。2016年3月1日:脑部MRI显示:右脑枕叶部肿块压迫脑神经。胸部CT显示:右肺门处不规则实性占位性病变,考虑炎性假瘤。目前患者胸闷、气短、出汗、心慌均明显好转。精神食纳好,夜晚能够平卧。肢体活动不灵便,头痛间歇发作,无恶心呕吐、颈部无抵抗。舌质红苔白,脉弦滑。血压108/70毫米汞柱,心率80次/分,呼吸20次/分。24小时尿量2600毫升。生命体征平稳已脱离生命危险期。修正诊断:高血压脑出血,脑梗死,肺部炎性假瘤合并肺部感染,心肌梗死,心力衰竭。2016年3月2日:患者转入脑血管科治疗。患者轻度头痛伴肢体活动不灵便。无恶心、呕吐、头晕症状,饮食尚可,精神佳,24小时尿量2400毫升,血压105/60毫米汞柱,心率77次/分,呼吸16次/分。舌红苔白,脉弦滑。依达拉奉主要改善机体血液循环和功能障碍,甘露醇减轻脑水肿,两组液体持续输入,低流量吸氧。中药还在服用中,总体病情趋于稳定。2016年3月6日:血压105/60毫米汞柱,头痛减轻,胸闷、气短好转,精神食纳较好,二便正常,舌质红,舌苔白稍腻,脉弦滑。胸腔积液和肺部感染均好转。输液甘露醇125毫升,减轻脑水肿。中医认为属脑出血后脑梗死,痰湿血瘀之证。处方:瓜萎10克,薤白10克,半夏10克,赤芍10克,川芎10克,红花6克,降香10克,丹参20克,汉三七3克,水蛭10克,生地12克,山芋肉10克,肉苁蓉10克,巴戟天10克,麦冬10克,五味子10克,陈皮10克,远志10克,石菖蒲10克,附子9克,桂枝30克,白术30克,甘草6克。7剂,水煎服。2016年3月9日:胸部CT显示:胸腔积液消失,心脏较前缩小,肺部炎性包块缩小。医院输液脑苷肌肽,停用甘露醇脱水剂。头痛消失,精神食纳好,易饥饿,能够下床缓慢行走,无感觉不适。血压105/60毫米汞柱。继续服用中药,病情恢复良好,不日即可出院,带中药回家继续坚持服用四月以巩固疗效。按:此例病案的治疗关键在于患者出现脑出血后的第二天及时服用黄芪猪蹄汤,给予高蛋白的猪蹄汤和大剂量黄芪120克,刺五加皮30克,补充了患者的能量和蛋白质等营养物质,使患者在没有营养供给时保持了体质,为后续治疗提供了物质保障。黄芪益气健脾,利水消肿;刺五加皮益气健脾,补肾安神,二药配合可以有效改善心脑血液循环,促进大脑功能恢复。患者由于胸腔积液,肺部感染并发心力衰竭,出现胸闷、心悸、气短,乏力、头晕、头痛,大汗淋漓,咯吐大量黏痰的情况下,辨证以痰湿阻肺,饮停胸胁,气滞血瘀论治,投以瓜蒌薤白半夏汤、冠心二号、苓桂术甘汤、参附龙牡救逆汤加减治疗。瓜蒌薤白半夏汤化痰散结,宽胸理气;冠心二号活血化瘀,汉三七、水蛭消除瘀血斑块,对于脑梗死、心肌梗死尤为适用,温水冲服其效更佳;胸腔积液即为痰饮,张仲景《金匮要略》云:“治痰饮者当以温药和之”,故选用苓桂术甘汤温阳化饮,消除胸腔积液;参附龙牡救逆汤为回阳救逆之名方。服用5剂后患者胸闷、气短、出汗、心慌均明显好转,血压下降。患者肢体活动不灵便,头痛间歇发作,脑水肿减轻,生命体征平稳已脱离生命危险期。脑出血后脑梗死,痰湿血瘀,以瓜蒌薤白半夏汤、冠心二号、地黄饮子、汉三七、水蛭加味治疗,病情恢复良好。经治疗后,胸腔积液消失,心脏较前缩小,肺部炎性包块缩小,脑水肿减轻,头痛消失,血压下降正常,能下床行走。维持原方继续服用以巩固疗效。

心包积液是由于心血管疾病如充血性心力衰竭、急性心包炎等造成胸导管阻塞使水液代谢障碍停留于心包所致,慢性虚损性疾病导致低蛋白血症亦可造成心包积液。临床可见胸闷心悸,气短胸痛,胸胁痞满,咳吐痰涎量多,乏力纳呆,腹胀腹泻等症状,超声心动图、MRI等可以诊断明确。

本病属于4858mgm ,中医之“水肿”“胸痹”等范畴。心包积液之发生与心阳亏虚、心气不足、冠脉瘀阻、痰饮内停有关。

阳亏水郁痰阻血瘀是主因

心脏居于胸中,若人体之太阳,温煦心脉而通达四末,主宰神明而镇摄魂魄。若因水湿之邪或阴寒雾霾遮蔽心阳,则阴寒凝滞,心脉郁阻,胸痹心痛不时而发。

肾为元阳、元阴之府,心阳之盛衰全赖肾阳之温煦,方可化气行水。心阳亏虚,阳虚则寒凝,寒凝心脉,痰湿郁阻,则见胸痛彻背,心悸气短,手足不温,肢冷汗出等;阳虚不能化气行水,水湿泛溢,水气凌心则见心悸咳唾,头晕头昏等;肺脾气虚,不能布散水精,通调水道,水湿郁阻,阳气被遏,清气不升,浊气不降,阴雳不散,心脉自然不通。

苓桂术甘汤温阳化饮

《内经》云:“阳气者若天与日,失其所则折寿而不彰”。篱照当空则阴离自散,临床治疗痰饮病需温阳化饮,健脾利水,拨云见日。
张仲景给后世留下一张治疗水肿的著名方剂是苓桂术甘汤。《金匮要略》云:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“病痰饮者,当以温药和之”。从以上经文可以看出,张仲景对痰饮病之病因和治法都做了具体的论述。病因汗吐下后伤阴伤阳,脾肾阳虚,心阳不足。治法为温药和之,即温补脾肾,化气行水。方剂为苓桂术甘汤。茯苓甘温,甘淡渗湿,健脾利水化饮;桂枝温经散寒,降逆平冲;白术甘温,除湿健脾,化气行水;甘草甘温补虚,益气和中。笔者认为心包积液仅仅温阳化气行水还不足以平息内乱,尚需使用利水消肿,通腑降浊,活血化瘀药,荡涤寇邪,方能收获奇功。

己椒苈黄丸利水泄浊

张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条云:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。
腹满、肠间有水由膀胱气化不利,肾阳亏虚,气不化水所致。饮停胸胁,胸满头晕,心悸气短为阳虚水泛,水气凌心之故。己椒苈黄丸中汉防己、椒目、葶苈子三药,质轻上浮,能上能下,利水消肿,行水消胀,三药相合,导水饮下行,从小便而出;大黄为将军,通腑降浊,活血化瘀,荡涤痰饮、瘀血从大便而下。苓桂术甘汤合己椒苈黄丸熔温阳化气,利水消肿,通腑降浊,活血化瘀于一炉,心包积液自可消除。

瓜蒌薤白汤行气化痰

《内经》“病机十九条”“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。
《金匮要略》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”“胸痹心中痞气,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”。心阳不足,寒凝心脉之冠心病、心绞痛、高血压、心包积液等均可应用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸治疗。乌头与附子同出一物,但其功用略有不同,乌头长于起沉寒痼冷,并可疏散筋脉风寒,附子长于温煦脏腑寒湿,振奋心阳,驱散阴寒。桂枝、附子温阳散寒,振奋心阳。瓜蒌、薤白、半夏温阳化痰。上述两方再配伍瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等治疗,可谓有方有药,理法方药,尽善尽美。

活血化瘀诸药通心脉

心包积液,除温阳化饮,健脾利水外,还需活血化瘀。心前区疼痛,胸闷气短,舌下脉络曲张紫滞,舌质黯红,边有瘀斑,或血脂高、血压高等均属于瘀血范畴。久病入络,瘀血阻络,应在上述治疗方剂当中加入活血化瘀药,如冠心二号,赤芍、川芎、红花、降香、丹参、汉三七、水蛭、土鳖虫、血竭等,可明显改善冠脉供血,改善微循环,减轻症状,达到事半而功倍之效。

典型病案

王某,男,55岁。初诊,2012年5月12日。

主诉:心悸气短2月。在某医院住院检查:心脏彩超显示:二尖瓣返流,主动脉硬化,心包大量积液,心脏增大。心电图提示:部分ST-T改变,T波倒置。甘油三酯2.8mol/L,胆固醇5.2mol/L,血压:140/90mmHg。心率:98次/分,呼吸22次/分。

刻下症:胸闷心悸,气短乏力,劳累或活动后加剧,伴头晕、手足欠温,食纳差,大便干结。体查:双下肢轻度浮肿,舌质淡,苔薄白,脉沉迟无力。

西医诊断:风湿性心脏病,瓣膜关闭不全,高血压,心包积液。辨证属心阳亏虚,痰湿郁阻,心气不足,冠脉瘀阻。治以:温阳化瘀,健脾利水,活血化瘀。

方用:苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、瓜蒌薤白半夏汤、冠心二号加味。

处方:茯苓10克,桂枝10克,白术10克,甘草6克,汉防己10克,椒目10克,葶苈子10克,大黄6克,瓜蒌10克,薤白10克,半夏6克,赤芍10克,川芎10克,红花6克,降香10克,丹参20克,大腹皮15克,葫芦皮15克,车前子10克。水煎服,1日1剂,14剂。。

二诊,服用后心悸、胸闷等症明显减轻,仍觉乏力气短,夜间心前区疼痛不适。B超提示心包积液减少,血压下降。舌质红,苔薄白,脉沉细。证属心气不足,冠脉瘀阻,上方去三皮饮,加党参15克,麦冬10克,五味子3克,益气养阴。木香6克,檀香3克,砂仁3克,行气止痛。14剂。

三诊,服用1月,诸症明显好转,心包积液消失,血压降至正常,上方去己椒苈黄丸加黄芪30克益气健脾,利水消肿,防止病情复发,再进30余剂,上述症状消失,心电图正常。

按:风湿性心脏病,瓣膜关闭不全,心包积液以心阳亏虚,痰湿郁阻为主,苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、瓜蒌薤白半夏汤温化痰饮,冠心二号、丹参饮活血化瘀,佐以三皮饮加强利水之效。后期气阴两虚,以参麦饮、黄芪益气健脾收获全功。

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