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4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法

石家庄新石南路一个临街的中医诊所内,河北中医学院2011级的王玥将右手放在了病人的寸口上,他的老师李士懋刚刚诊了脉。老师微笑着看着她:“你觉得这是什么脉啊?”小姑娘略一沉思:“寸脉浮弦数,应是上焦热盛化风。”李老师笑了一下,示意她把左手给他,说道:“感觉我脉诊力度,试着来给他按。”

4858mgm,我如今已年近八旬,对生活无苛求,随遇而安,对名利早淡然物外了。我最大的愿望就是河北中医学院能建一座河北名医馆。河北历史上名医辈出,不乏学派鼻祖等重量级的大医,可至今无一个全面反映河北中医历史的博物馆,希望新独立的河北中医学院借省部共建的契机,在河北打造一个全国的中医圣地。
我自编自写了一幅对联,以志心声。上联:夫妻毕生献身中医,深深热爱祖国医学。下联:一世看病教书著述,相濡以沫壮心未歇。横批:扪心无愧。
李士懋,1936年出生,山东黄县北马镇人。1956年毕业于北京101中学,1962年毕业于北京中医学院。现任河北中医学院教授、主任医师、博士生导师,兼北京中医药大学博士生导师,全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院传承博士后合作导师,国家药品审评专家。1962~1979年在大庆油田总院任中医师、主治医师,1979年至今任教于河北中医学院。
•他是铁杆中医,漫漫中医求索路,不用扬鞭自奋蹄。
•他是脉学大家,溯本求源,力倡平脉辨证,法无定法,方无定方。
•他是传承名师,传道有术善总结,深研经典,传授真经,结合病案,注重临床。
•他是谦谦君子,医者父母心,倾心为患者,大医精诚,以济世为己任。
紫红色的唐装,鹤发童颜,国医大师李士懋出现在第二届国医大师表彰大会上,前一天从南昌辗转到北京,刚刚参加完登革热和埃博拉防治座谈会的他说话掷地有声:“中医最擅长的是急性病,中医不是慢郎中!对于埃博拉,我们充满信心,要求参与治疗!只要祖国需要,我就去一线!”
作为脉学大家,李士懋在学术上坚持平脉辨证思辨体系,形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。出版专著16部:《脉学心悟》《濒湖脉学求索》《温病求索》《相濡医集》等,合著12部,古籍校勘3部,编写教材2部,撰论文76篇。研究开发中药新药6项,均已获临床批件。
李士懋在教学领域也颇有建树,石家庄新石南路的诊所以及河北中医学院教学楼四楼是他的学术传承主阵地。由他带教的主任医生医术不断精进、水平不断提高,社会学生和在校学生也都能走出书本,在出诊时独当一面。
精勤求索 苦寒磨砺
李士懋1956年毕业于北京101中学,秉父命考入北京中医学院。大学期间师从秦伯未、任应秋、刘渡舟、赵绍琴、耿鉴庭、胡希恕等多位名师。他对中医开始有些认识是从一些临床实例开始的。年幼时,李士懋的母亲患高血压,父友余冠吾先生重用蜈蚣,四服药就治好了,且血压几十年一直很稳定;还有一次母亲患下颌关节肿痛,嘴张不开,余先生摸了摸,说是瘀血,予桃核承气汤,两剂而愈;其表妹患骨髓炎,求治于余先生,余先生用药后,小表妹一周内破溃,脓尽而愈,至今已50年未再痛。这些具体实例给李士懋心中种下了中医的种子,他感到“中医确实了不起”,逐渐充满了学习中医的热忱。
后来李士懋进入北中医学习,印象至深的是学校三次安排下门头沟煤矿医院实习,有一寒疝病人,他用小建中汤无效,当时的老师孙华士予麻黄附子细辛汤,一剂而愈。这一验案让李士懋领悟到什么是寒邪直中三阴。针灸实习时,杨甲三老师站在自己身旁,亲自指导取穴进针。李士懋毕业实习在北京同仁医院中医科,名医陆石如老师带教,倾心相授,使他们受益匪浅。母校的培养,恩师的教诲,给李士懋打下了较扎实的中医根基,更影响着他的一生。
李士懋1962年毕业后,分到大庆油田总院工作。当时正值大庆油田会战初期,几十万人汇集于北大荒茫茫草原,条件艰苦,气候恶劣,尤其小儿发病率很高。医院儿科
3个病区,约200张病床,住院患儿多是麻疹、中毒性消化不良、肺炎等,多属温病,病危者常居半数以上,每年仅儿科就有约500人患病死亡。李士懋在儿科任中医专职会诊大夫8年,累计诊次数万。病房的工作,为李士懋积累了大量的临床经验。后来讲课时,他随口举出的病例、宝贵而实用的经验以及刻骨铭心的教训,好多是来自那段岁月。
43岁时,李士懋调到河北中医学院从事教学工作,曾讲授温病学5年,从理论上进行系统学习的同时,结合对以往临床实践的回顾,认识得到升华。教学的同时,他从未曾间断临床,除定期出诊外,登门求医者无数。由于理论上有了提高,反过来再指导临床,李士懋看病更加自如。
溯本求源 平脉辨证
李士懋早期临床对脉诊并不是很重视,但临床中大量的经验和教训,使他独重脉诊的诊疗特色逐渐形成。他深研经典,发现经典的辨证方法就是以脉诊为中心,故言“脉证”;他历览脉书,对27种脉象条分缕析,并结合临床详细做了去伪存真的工作。
“我在反复学习和应用《伤寒论》中,有个明显的感觉,倘若我理解了某一方证的脉象,也就悟透了该方证的病机,运用起来就比较有把握,比较灵活,也能够适当化裁、融会贯通,并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透,用起来也就生涩死板,心中没底。我深感脉诊的重要,经长期摸索,逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。”李士懋说。
其实,对脉诊的特别重视和倚重,只是李士懋“溯本求源登堂入室的钥匙”而已,他认为“病机”才是中医人“登堂入室”的目的地。作为一名医生,李士懋有一个愿望,就是治好患者,若治不好时,就苦闷纠结。怎么办?只能苦读经典,博采众长。李士懋仅《伤寒论》的读书笔记,摞起来也有一米高。在50多年读经典、做临床的磨砺中,李士懋形成了自己的思辨体系,就是“溯本求源,平脉辨证”。
本在何处,源在何处?李士懋认为,本在经典,源在临床,《内经》和《难经》奠定了中医的理论体系构架,是张仲景建立了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲溯本求源,就必须悟透张仲景是如何创立和运用这一辨证论治体系的,并从中获得启迪。李士懋指出:“仲景把脉学引进辨证论治体系中,就给这一体系注入了灵魂。使这一体系有别于其他各种只罗列一些症状,呆板的、没有灵气的其他辨治体系。所以,对仲景脉学的求索,就是打开仲景神圣殿堂的钥匙,这正是溯本求源登堂入室的钥匙。”
此外,李士懋进一步强调了脉诊的重要性,他认为,脉诊在四诊中的权重占50%~90%,当居四诊之首,以脉定证,法依证立,方由法出,方无定方,法无常法,谨守病机,圆机活法。凡证,皆有病位、病机、程度、病势四个要素,合为四定,对这四定,脉诊皆具关键作用。
他还认为脉无假,任何脉象的出现,都有其必然的生理、病理基础,对脉象只存在认识的问题,不存在舍脉从症的问题。以脉解舌,以脉解症,以脉定证。同时,脉诊虽纷纭繁杂,然“大道至简”,以脉之沉取有力无力以别虚实。在各论中,对27种脉,皆以虚实别之,并阐明其机理及临床价值。诊脉要明于理而不拘于迹,脉象的一切变化都是气血变动,气血属阴阳,明此理则一言而终。
李士懋勤求博采,善思力行,对中医最核心的辨证论治思考最多,认为辨证论治是中医最关键的问题,也是解决中医异化、西化混乱倾向的重要手段。辨证论治,是直接指导临床诊治的思辨体系,疗效高低,全在于此。辨证论治思想的混乱、萎缩、异化,将直接导致中医疗效的降低、阵地的萎缩,直至面临被边缘化的厄运。李士懋在毕生苦苦求索中,提出平脉辨证思辨体系,这个体系是以证为核心,在望闻问的基础上,以脉定证;脉是平脉辨证思辨体系的灵魂。以证为核心,以脉为灵魂,就可以驾驭百病,因而百病一也。
2014年9月,李士懋应邀赴广州参加登革热中医治疗方案修订。他声明自己从未见过登革热,要求先看看患者,第一天上午就到病房和ICU室看了十几位危重患者,并针对三例患者开了附子理中汤。该医院还有艾滋病病房,李士懋说自己也从未见过艾滋病患者,要求借机诊断了解一下艾滋病。其中一位年轻小伙高烧逾月不退,且右小腹有脓肿,痛不可触,卧床不起,李士懋诊后开一补中益气合理阴煎方。第二天又到病房复诊,三例服附子理中汤者,皆体温下降,症状减轻,而那位艾滋病患者,体温明显下降,且疼痛减轻,可以下床。据此,在讨论登革热治疗方案时,李士懋提出增温补一法,得到与会专家认可,并在最终公布的登革热治疗方案中得到体现。
李士懋不囿于常法,而是以平脉辨证思辨体系来驾驭百病,以证为核心来辨治百病,故能于常中知其变。在李士懋看来,理论的价值在于指导实践,能熟练应用中医理论去指导实践,就可超越经验的局限。而他以脉诊为中心,首分虚实,法无定法,方无定方的诊疗特色,是多年临床经验的总结,是溯本求源、回归经典的选择,是以不变应万变“无为而治”的最高境界。
对此,很多中医界人士深有体悟。中国中医药出版社《中医师承学堂》丛书主编刘观涛表示,很多年前,当他第一次读到李士懋教授对《伤寒论》第一条的独立解读时,“我和我的小伙伴们都惊呆了”!因为李士懋教授对仲景原文,几乎逐字逐句提出疑问并给出独立推论,最后给出了清晰量化、操作性强的辨证标准。“没想到平日我们熟视无睹的表证,藏着这么精深细微的辨证底蕴!”刘观涛说。
有教无类 传承有方
脉诊的深入学习必须从师,指下的感觉和书本上脉象的对应,中间需要一个媒介,这就需要老师的指点。为使学生较快地掌握辨证论治方法,李士懋坚持每周上一次大课,系统讲解其积毕生之力所著的《溯本求源
平脉辨证》《脉学心悟》《温病求索》《冠心病中医辨证求真》等。每周讲1次,每次讲2~3小时,连续讲了3个学期。学校的本科生闻讯,也都纷纷赶来听课,授课教室只好由小变大,最后干脆在大阶梯教室进行。通过系统讲授,徒弟们对所学的中医知识融会贯通,理论水平有了较大提高。
在系统讲解、传授真经的同时,李士懋还结合实际病例随时讲解。这些即兴讲解,往往是李士懋的灵感闪现,蕴含着他数年的临证体悟。如“亚革脉”“寒痉汤”的命名、补中益气汤加大补阴丸的应用标准等等,都是即兴所得,学生们把这些内容记录下来称之为“零金碎玉”。
为使徒弟尽快掌握这些要素和思辨方法,李士懋对学生所写的每一篇学习心得、临床体会、临床病案、学术论文,都认真朱批、圈优勘误,有的批语多达数百字。除口传笔授外,李士懋还经常手把手地教他们哪个是火郁脉、哪个是寒痉脉,什么是涩脉、什么是劲脉……学生们通过反复体会脉力、脉位,以及左右手及寸关尺脉象的异同,很快掌握了李士懋脉诊的独特手法。
五段教学法是李士懋传承模式的核心。传承中的第一阶段是半年到一年,跟师出诊,熟悉脉诊和老师看病的方法。第二阶段,学员独立诊治,老师把关。第三阶段采用《经方实验录》法,学员互为老师,相互批改,最后老师把关,第四阶段是撰写总结,第五阶段轮流讲课。
这种方法实质是以问题为中心的PBL教学法,诊治每个病人,都要对每个症状体征做出解释,都要确定其性质、病位、程度、病势,都要立法、选方、用药。一系列问题,都要努力做出正确的回答,来不得半点虚假。老师要在众目睽睽之下进行分析判定,指出其是非优劣,并讲出道理。老师给学员打分,而患者的反馈是给老师打分。所以在这个过程中,李士懋倍感压力。这种传承法,比跟师三年,抄方三年的传统传承模式,要学得快,学得扎实。而传承过程,也是教学相长的过程。现在,经过两年多的传承,学员诊治与老师的符合率可达90%以上,学生们进步很快。
河北中医学院有个学生社团叫“扁鹊医学社”,有些学生课余随李士懋出诊,都是三四年级的学生,有的专家看了这些学生诊治过的病例,认为其水平不亚于主治医师。为什么没毕业的学生能达到主治医师水平?李士懋认为,一是学生个人的努力;二是平脉辨证体系是一条正路,而且是一条登堂入室的捷径,只要掌握了平脉辨证体系,就可具备一个较高的起点;三是三段教学法,是启发式教学,故可较快入门。国家振兴靠人才,中医的振兴同样靠人才,选择一条正确的道路,采取恰当的教学方法,这是中医成才的捷径。李士懋的经验,给我们提供了有益的借鉴。
谦谦君子 退而不休
李士懋为人正直,是性情中人。他对学校的普通员工、年轻教师都非常尊重,经常和他们下棋、聊天;对生活也从不讲究,穿了多年的衣服,还舍不得扔掉。被评选为国医大师后,鲜花掌声随之多起来,但他却说,以前我是“李老头”,现在我还是“老李头”,继续看病,继续授徒。因为人随和,李士懋在河北乃至全国都是有名的好人缘,到他家串门的有老有少,来了都很随意,没有拘束感。有人因病求治,甚至来家中看病,他也从不厌烦。不管自己是吃着饭,睡着觉,有患者敲门求诊,他每次都是悉心诊治。
李士懋从不排斥民间医生,常说不一定大学教授医术就高,真正高手在民间。他讲课时常举的一个例子就是他曾治疮疡不愈,后来民间医生用羊屎研碎外敷而愈。他常引用章太炎的一句话,“不贵儒医,下问铃串”,要求学生要多向民间中医学习绝技。
退休后,李士懋埋头著述,先后著成十六部学术著作:《脉学心悟》《濒湖脉学解索》是脉学阐微的专著,见解独到,曾被《中国中医药报》连载;《相濡医集》汇编既往之论文、医案,是“李士懋夫妻一生之足迹”的总结;《温病求索》是对温病的见解;《汗法临证发微》《火郁发之》是对治法的探微;《平脉辨证经方时方案解》是对常用方剂的解读;《冠心病辨治求真》《中医临证一得集》《平脉辨证传承实录百例》是验案实录,示人以巧;而李士懋最为看重的是反映他临床思辨的著作《溯本求源、平脉辨证》,此书是李士懋“独重脉诊、胸有全局”思想的体现。其中《冠心病中医辨治求真》获2009年度河北省中医药学会科学技术一等奖。
学术夫妻 难易相濡
李士懋的爱人田淑霄也是中医学院教授,两人是大学同学,共同走过长达17年艰苦的支边岁月,共同承担家庭各种重担,一起研究喜欢的中医。他们相敬如宾,夫妻情深意笃,所以他们将书房取名为“相濡斋”,他们共同写的书也命名为《相濡医集》,意在相濡以沫,共同研究中医。
李士懋擅长内科,田淑霄妇科有名,2008年两人同时获得河北省“名中医”称号,是中医学院有名的“英雄夫妻”“学术伉俪”,是年轻人学习的榜样。可惜田淑霄2013年因病去世,几十年相伴,一朝离别,李士懋难掩内心的悲伤。他说自己现在忙着看病、带徒,也是使自己充实些,以逃避对老伴的思念之情。在学术风格上两人风格迥异,学校有个年轻教师将两位的临床特点总结为一副对联,上联“探赜索隐,析微阐奥,此事诚难知,得其机难而后易”是说李士懋的;下联“察天应人,随证而治,医学实在易,临其用易中见难”是说田淑霄的,而横批是两人生活的总结——“难易相濡”。

昼昏如夜,苍天泪涌,天地同悲,老师目瞑。亲友奔至,学子飞赴,痛心疾首,扼腕仰天。音容笑貌,生生眼前。匆匆一别,永不相见。苍生大医,百姓托命,国之瑰宝,杏林碑乾。师恩浩荡,视徒如子,谆谆教导,尤响耳畔。句句叮咛,深刻脑中。耄耋虽近,朗声钟洪。思清捷敏,铿锵铮铮,平脉辨证,中医惟行。先生擎旗,独帜高竖,麾下披靡,学子众众。著述等身,授吾捷径,执手带教,倾囊予空。而今安息,与妻相濡,伉俪相聚,含泪祈福。相濡斋人,同盟跪叩,先师在上,宇宙可鉴。平脉大旗,志承不断,吾辈肩承,志比石坚。风和暖阳,麻孝相送,流芳千古,此生无憾。德彰四海,艺馨五湖,大医精诚,宝珠永明!国医大师李士懋教授于10月25日与世长辞。怀着沉痛的心情,相濡斋弟子共同祭奠我们永远深深敬爱的老师。老师,您一生辛劳!老师,您一路走好!勤劳一生
献身中医李士懋教授,1936年7月生,原籍山东黄县北马镇。河北中医学院教授、主任医师。中国中医科学院全国传承博士后合作导师,北京中医药大学博士生导师。担任国家药品审评专家,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。“河北省首届十二大名中医”,2014年8月荣获第二届国医大师称号。是著名的中医教育家、中医临床家。李士懋教授1956年就读于北京中医学院中医专业,为北京中医学院第一批本科生。1962年响应党的号召,被分配到大庆石油总医院儿科工作,任专职中医师,负责儿科全科会诊。在大量急诊病人的处理过程中,增强了他用中医药治疗危急重症优势的信心。1979年李士懋教授被调到河北中医学院任教,同时坚持临床,一直到今年7月,仍每周坚持3~5个半天的门诊工作,门诊量多时120余人。其中疑难杂病的病人多见,经他救治后疗效卓著,为百姓所称颂,是解除黎民疾苦的“国医大师”。李老师晚年仍勤于临床,笔耕不辍,坚持传承教育。通过溯本求源与临床实践,形成了以脉诊为中心较为完善的“平脉辨证思辨体系”。2013年6月,相濡一生的老伴儿田淑霄教授逝世,老师悲痛万分,为排解悲痛,他更加倾注全力完成和老伴儿未竟的事业。2015年在河北省中医药管理局的大力支持下,组织实施了“2015年河北省国医大师传承培训班”,选取全省副高级职称以上、热爱中医的精英人才进行培训。在病重阶段,李老师还在督促实施、大力倡导对扁鹊《难经》的研究。他重视中医文化建设,筹备资金和组织专家撰写脚本,与河北省电视台联合,克服重重困难,走遍河北名医故里,获得一手资料,拍摄了“河北——中医圣地”纪录片,在河北中医文化建设的蓝图里,画下了浓重的一笔。现在该纪录片已经公开发行。李老师著述等身。完成了《薛生白湿热论求索》和《叶天士温热论求索》两部专著。2015年夏,李士懋、田淑霄夫妇合著的《李士懋田淑霄医学全集》由中国中医药出版社出版。这一套全集内含二老17部专著,凝聚了二老一生的心血,反映了老师“平脉辨证思辨体系”的全貌。苍生大医
大爱仁心自古大医均以德为先,李士懋老师一生舍予,他的医德、师德堪为国医之典范。李老师舍己全学,倾囊相授,有教无类,只要来跟诊,肯踏实学习,他都欢迎。因为晚年左膝盖上的骨刺,走不了远路,门诊能容纳的跟诊人数有限,他常常招呼大家,“进来,坐!有凳子就坐下,没凳子了就站着。”敞开大门欢迎各层次的学生。每一个学生几乎都能得到老师手把手地教摸脉的机会。在他面前,每一位来跟诊的学生,都是他的孩子,都能得到老师慈祥的关爱和不倦的指导。李老师大爱仁心,普度众生,他总是为病人着想。这些患者多从全国各地慕名而来,以性命相托,年近八旬的老人总要坚持看完病人再结束门诊,往往吃午饭时已经是一两点钟了。老师常说:“都是找我来看病的,那么远过来了,很多都是走投无路,以性命相托的啊!我怎么能不给他们看呢?”他舍财舍物,济难帮困。有的病人带钱不够,他就帮他们垫上。有一位患有严重风湿病,关节变形的家庭困难的学生来找他看病,他就免去她的医药费。李士懋老师与他爱人一直过着简朴的生活。他家中的水泥地面就是为了方便危急的患者来家就诊,出入行走。桌椅也是几十年的斑驳的老家具。墙上还有老师夫妻早年一起获得的一对大红花。但是当二老知道谁生活困难,却是一掷千金的无私帮助,并一再叮嘱,不让被帮助的人提起。平脉辨证
丰碑永立李老师一生精研经典,潜心临证,发皇古义,倡导溯本求源,平脉辨证,对危急重症的诊治独有建树,发展了“火郁发之”和“汗法”等重要学术思想。“唯宁静以致远”。老师之所以能站中医学的巅峰,唯因心中之宁静。每每为病人把脉,老师凝神定志,全神贯注,不问贵贱,不论贫富,心无旁骛。李老师倚重脉诊。在反复临床的过程中,老师经历了倚重舌诊,重视验方等阶段,最后明确了脉诊才是四诊中最为核心的内容。直至晚年,形成了较为完整的以脉诊为中心的“平脉辨证论证思辨体系”,在辨证过程中,恪守六条原则,分别是:以经典理论为指导;以脉诊为纲,以脉解症,以脉解舌,以脉定证;胸有全局,全面分析;首辨虚实;动态诊治;崇尚经方。对西医知识,李老师从不拒绝,常常鼓励学生们努力学习西医,认识到在临床中,西医的检查、诊断对认识疾病、判断疗效及预后很有帮助。但他绝不用西医理论指导用中药,强调在中医理论的指导下进行辨证论治。在治疗中李老师常叮嘱患者停服不必要的西药,避免中西药并用而相互干扰,掩盖了真实疗效。李老师终身以弘扬中医药学术为己任。直到病重的10月中旬,老师躺在病床上,仍然召唤弟子,为他们指点迷津,血液中流淌着对中医的挚爱。倾心教育
传承桃李李老师倾毕生心血于中医教育,桃李成蹊。侍诊的有国家首批中医传承博士后、全国优秀中医临床人才、河北省优秀中医临床人才等,常一二十人满满地围在他四周。老师培养了第一传承梯队16名教师,既可以登堂授课,又能够临床带教。在传承的过程中,老师着重解决传什么、怎么传、如何发扬三个问题。要求弟子们在学习了一段时间后,总结跟师体会时,从三个方面去总结:学了什么,用了什么,发挥了什么。在带教与讲授中,采取七步教学法:第一阶段学习他的《全集》著作,全面了解他学术观点;第二阶段跟师诊治,大约一年。熟悉老师的辨证论治思路和方法;第三阶段独立诊治,写好病例后老师批改,指出对与错,讲明道理;第四阶段学员互为师傅,互改诊治方案,最后老师定夺,指出对错。第五阶段总结,撰写文章、著作;第六阶段通过授课和带教等方式实现再传承;第七阶段是进行现代研究。李老师认为中医的传承,可分三个层次:第一个层次是思辨;第二个层次是学术见解;第三个层次是具体经验。提倡平脉辨证是学习中医的捷径和正确道路。李老师重视基层传承。把名中医工作室的分站建立在河北省的几个县,为基层人员义诊、会诊、讲课。即使临终前,仍用微弱的力气给北京中医医院的弟子打电话,请其尽快组建民间中医基层专业委员会,促进民间中医队伍建设。如今老师安息,吾辈更应志承。接过李老师“平脉辨证思辨体系”的大旗,我们定在这条路上坚定地走下去,不负师恩,不改初心!

以脉诊为中心,循序渐进,分步实施,将理论与实践学习相结合,将系统与随时讲授相结合,将口传笔授与执手施教相结合,将长期与分段培养相结合,将老师与学生互动相结合,将激发学生兴趣与督导学习相结合,最终使学员成为名副其实、具有思辨能力的学术继承人——中医传承有三个层次:一是老师诊病经验的传承;二是老师学术思想的传承;三是老师思辨能力的传承。三个层次,依次深化升华。其中,老师思辨能力的传承是授人以渔的教学方法,是活学活用的教学方法,是帮助学生解决一切困惑的根本,因此,也是中医传承的最高层次,是中医传承的核心和关键。自古中医传承便是一大难题,为了能够在有限的时间内将自己的宝贵经验和知识迅速传给弟子,以便使学生能够初步达到思辨的最高境界,国医大师李士懋总结60多年带教实习的成功经验,形成了以脉诊为核心的独特的中医传承新方法和新模式——“平脉辨证体系传承七步法”。以脉诊为中心的理论讲授首先,系统讲解经典著作。李士懋不顾年高体迈,风雨无阻地在固定时间系统讲授《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温热论》《湿热条辨》《伤寒瘟疫条辨》等经典著作。通过系统讲解,加深了学生对经典著作的理解,克服了学生畏惧经典的心理,提高了学生学习经典的兴趣。他还要求学生课后围绕经典开展学习,指定背诵内容,每月写一篇学习心得,并定时进行讨论和自由交流。其中,如《对薛生白<湿热病篇>第四条的认识》《杨栗山升降散源流考证》等,都是学员们听完经典理论讲课后受到启发而写的学习心得,有的还在公开杂志上发表。其次,系统讲解自己的著作。由李士懋亲自系统讲解《李士懋田淑霄医学全集》,传授其自己的学术思想和临床经验,将其作为经典理论学习的重要补充。同时,他还要求学生课后围绕《温病求索》《汗法临证发微》等著作开展学习,要求每月写一篇学习心得,并定时进行讨论和自由交流,如《火郁的范畴》《汗法的应用领域和方法》等,就是学员学习其相关书籍所写的心得体会。最后,重点系统讲解脉学。由李士懋亲自系统讲解其《脉学心悟》《濒湖脉学解索》两部著作,阐发其“脉诊三纲鼎立说”学术思想,即“脉诊辨证大纲说”“虚实脉诊大纲说”及“气血脉理大纲说”。李士懋要求每个学生认真领会脉象讲解,以便克服学习脉诊理论的困难和畏难心理,只有这样,才能为下一步随诊实践体会脉象打下坚实的基础。李士懋认为,要想学好脉诊,必须要掌握脉学理论,如果连一个浮脉的脉象都说不出来,再多的临床实践也是白搭。所以,他首先要求每个学生都能熟练背诵二十七部脉象及其主病。通过对经典理论和自己著作的系统讲解,尤其是对脉学的重点系统讲解,克服了单纯讲解经典理论有些枯燥的不足,使讲课的内容更加丰富,更加生动深刻,更加理论联系实际,激发了学生学习中医理论的浓厚兴趣,也为临床跟诊学习奠定了坚实的理论基础。此外,李士懋还邀请部分国内知名专家来给学员作学术报告,以拓宽大家的思路和视野。以脉诊为中心的跟师随诊临床传统传承方法是学员随诊老师身旁抄方,学习老师收集四诊资料的具体方法,学习老师分析病因病机的思维方法,学习老师选药处方的独特经验。这种传承方法有很多缺陷,如果学员的中医基础功底不足,观察问题和分析问题的能力不足,学习的上进心和刻苦程度不足,或老师启发点化不足,就很容易导致学员跟师学习的效果不佳,甚至流于形式。基于这种情况,李士懋对传统跟师抄方方法加以改进,突出手把手地传授脉诊。他认为,跟师学习首先是学习四诊方法,四诊方法不能学深学透,辨证论治也就无从谈起。四诊之中,脉诊最为抽象难学,即使你把27部脉象背得滚瓜烂熟,但具体到指下切脉时,仍然是一头雾水,这不仅严重地损伤了学员学习中医的兴趣,也使学员产生了学习中医的畏难情绪,更使学员迟迟不能走进神圣的中医殿堂。所以,李士懋临床带教,首先把脉诊作为重点和入手点加以带教,可谓抓住了临床带教的关键和牛鼻子。为了让学员能迅速掌握“心中了了,指下难明”的脉诊,在临床遇到典型脉象时,李士懋就手把手地教学员反复感知这种脉象,让学员反复体会脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形等七要素,反复体会左右手及寸关尺脉象的异同。通过活生生的具体感知,学员们对常见脉象得以迅速地体察和把握,并对以脉诊为核心的辨证论治体系也产生了无限兴趣和信心。李士懋认为,学习的本质是兴趣,只有感兴趣才愿意学,而兴趣的产生,在于会学习、能学习和实实在在的临床效果。中医教育的危机从起点上说是学生对中医兴趣不高与信心不足的危机,所以激发学员对中医的无限热爱和培养学员的学习热忱显得非常重要。李士懋以脉诊为中心的临床传承新方法和新模式,恰恰培养了学员如何学习中医,克服了学员学习中医的难点,让学员看到了以脉诊为中心的辨证论治体系的神奇效果。例如,李士懋以紧脉为审证要点,用寒痉汤发汗治疗高血压;以沉缓脉为审证要点,用补中益气汤甘温除热法治疗高热;以尺脉沉迟无力为审证要点,用金匮肾气丸温补命门法治疗泌尿系感染;以弦细无力为审证要点,用乌梅丸温补肝阳法治疗冠心病等,均使学生亲身感受到了以脉诊为核心的辨证论治体系的独特优势,深刻体会到了中医药学的博大精深。以脉诊为中心的独立接诊“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。”在学员基本熟悉老师以脉诊为中心的辩治方法后,李士懋就放手让学员独立接诊把脉开方。学员独立接诊时,面对患者的诸多症状和体征,必须按照李士懋以脉诊为中心的辨证论治体系进行。首先,书写以脉诊为中心的完整病历。要求学员把患者的脉象写出来,然后以脉象为中心结合其他三诊加以综合分析,最终给出患者当前的病因病机和治疗方药,最后将患者病历提交给老师把关校正批改。李士懋亲自给患者切脉诊断,并对学员切脉的对错加以校正,对学生的方子勾勾画画,有添有减,批改打分,作出评语。老师在众目睽睽下批改,压力也很大,必须认真思辨——老师给学员批改打分,而患者的下次复诊用实际效果将会给老师打分。以脉诊为中心的独立应诊阶段和以脉诊为中心的跟师抄方阶段有着质的不同,该阶段能让学生主动参与老师临床诊疗的全过程,能让老师的指导更具有针对性,能让师生之间有效地进行互动,能让学生发现自身的差距和调整辨证论治的思维,从而能迅速地培养学员思辨的独立性。因此,该阶段学员以脉诊为中心的辨证论治体系水平提高很快,是李士懋临床传承的核心阶段。以脉诊为中心的交流诊治在学员独立接诊一段时间后,由老师选择一部分基础扎实、平脉辨证水平相对较高的学员作为老师助手,由他们先对初步进入接诊的学员病历进行修改评判:即甲学员看完后,乙学员来改,丙学员再改,最后老师评判批改,指出谁对谁错。这个阶段,可以称为大徒弟带小徒弟,是学员与学员之间、学员与师生之间三位一体的互动教学,尤其是能让学员之间相互切磋学习,能让学员之间找寻自身差距,进而调动学员学习的主动性、能动性和积极性。除此之外,李士懋还选择固定时间对某些病历尤其是疑难病历进行集体讨论,要求每一位学生各抒己见,畅所欲言,对于以脉诊为中心的辨证论治体系敢于提出和其他学员包括老师在内的不同主张和看法。通过百家争鸣式的交流,提高了学员的分辨能力,同时教学相长也促进了老师的再思考,师生都得到了启发和提高。以脉诊为中心的总结整理在经过两年多跟师学习后,由学员自己或自由组合撰写以下四个主题的论文和著作:第一个主题是跟师学习三年记。主要写三部分内容:一是对以脉诊为中心的辨证论治体系学了什么;二是对以脉诊为中心的辨证论治体系用了什么;三是对以脉诊为中心的辨证论治体系发挥了什么。通过总结整理,使传承得到深化。目前,很多学员对跟师经验进行了总结整理,如《李士懋教授应用甘露消毒丹的经验》《李士懋教授平脉巧用薛氏四号方的经验》《李士懋教授应用可保立苏汤的经验》《李士懋教授应用升降散的经验》《李士懋教授应用补中益气汤的经验》《李士懋教授舌诊经验》等。第二个主题是传承实录百例。学员对经老师批改的诸多医案加以总结整理,分析错在哪儿,对在哪儿,病人服药后反馈的临床疗效如何,从而提高以脉诊为中心辨证论治水平。第三主题是老师的学术思想研究。在老师李士懋目前出版的著作和发表的论文基础上,学员再查阅相关文献加以深入研究,对平脉辨证论治体系中的某些理论问题做专题阐发,然后提交老师进行修改。第四个主题是老师的医案研究。李士懋认为,中医治疗是个体化治疗,因而医案的研究也是个案研究。个案之中,亦寓以必然,从大量个案中,总结其必然,升华为理论,用于指导实践,就是对中医的传承发扬。李士懋说,《伤寒论》从一定意义上来说是医案集,通过大量医案发现辨证论治规律;吴鞠通从叶天士医案中,提炼出治疗温病的辨证规律,仲景、吴瑭皆为善读医案的榜样。对于学员围绕上述四个主题所写的每一篇学习心得、临床体会、临床病案或学术论文,李士懋都认真朱批、圈优勘误,有的批语多达数百字。老师修改后的高质量论文,可以公开发表,可以学员间进行交流,可以上网传播,可以共同结集出版著作,营造了良好的学术氛围。以脉诊为中心的理论再传承很多学员都是陆陆续续来的,为没能赶上聆听老师李士懋讲授经典理论、《脉学心悟》《濒湖脉学解索》等课程而深感遗憾。但是让年迈的老师再重复讲解也是不太现实的事情。怎么办?一个是看过去讲课的录像。另外,就是培养年青学员教师代替李老进行系统讲解。所以,李士懋就让优秀的老学员按《李士懋田淑霄医学全集》分段备课,然后在众多学员面前进行试讲。经过学员们的评判,尤其是经过老师的认可后,才能正式开讲。李士懋将这一过程称为以脉诊为中心的辨证论治体系的理论再传承。该过程给老学员和优秀学员增加了更大的压力,督促他们围绕经典和老师学术思想学深学透,更重要的是培养了一大批能干会说的年青中医人才。他们回到当地工作岗位后,又会将老师的学术思想进行再传播,其深远意义是不言而喻的。以脉诊为中心的优秀人才塑造对上述六个阶段表现出来的优秀人才,帮助其制定中长期规划,要求定期回来汇报工作学习情况、参加学术交流和学术会议、出版中医著作和发表高水平中医论文,形成长期跟踪督促检查的学术氛围。中西医是在东西方文化大背景下的两个医学体系,必然要碰撞、交融。中医药历经几千年的不断发展,孕育着无穷的宝藏,亟待与现代科学手段相结合,揭示其奥秘,创立新的医学体系。李士懋认为,中医药现代研究具有广阔前景,意义深远,但是,必须要选择一个正确的道路方法。凡符合中医固有理论体系,对中医药发展有裨益的研究,就是有价值的研究。对于上述优秀人才,一方面指导其申报以脉诊为中心的辨证论治体系的现代研究项目,一方面让其参与到老师主持的以脉诊为中心的辨证论治体系的现代研究项目中来。只有这样,才能将中医传承教育提升到新的水平,也才能培养出一大批中医学术领军人物。“问渠那得清如许,为有源头活水来”。李老师独创的以脉诊为核心的中医传承新方法和新模式——平脉辨证体系传承七步法,探索出了一条切实可行的培养中医人才的捷径。该法以脉诊为中心,循序渐进,分步实施,将理论学习与实践学习相结合,将系统讲授与随时讲解相结合,将口传笔授与执手施教相结合,将长期培养与分段实施相结合,将师生互动与学生互动相结合,将学生被动学习与主动学习相结合,将激发学生兴趣与督导学习相结合,最终使学员成为名副其实的学术继承人,成为具有思辨能力的学术继承人,符合现代先进理念的PBL(Problem-Based
learning)教学法。如今,李士懋众多传承弟子医术精进,医疗水平得到迅速提升。他们中有的已成为新一代名医,有的成了学科带头人和业务骨干,有的则成了著名中医教授,而更多的,则兢兢业业地在临床第一线上独当一面。桃李满天下,中医药事业后继有人,这是李士懋教授最为欣慰的事。2013年教师节,他自写一副对联:“莫道今秋教学忙,明年桃李竞芬芳”,字里行间,透着自豪与骄傲。

手腕上,李士懋的手指轻轻搭了上来,小姑娘放轻力度,将指浮于病人脉上,然后她左手感到老师的三指以均匀的力度平平按下,由轻到重,王玥控制好右手手指力度,依样下按。“出乎意料,沉取之下,原本浮大的寸脉底下空空如也,而一样的力度,尺脉沉取却动数有力!”王玥修正了自己的意见,李士懋随即以病情为例,给她认真讲解了病理病因,并以此为例开方诊治。一周后病人复诊,症状已除。

整整两年的手把手带教,让王玥从一个看见病人就惊慌失措、毫无头绪的新生,成长为能沉心冷静应对各种病人的“小大夫”。这正是“李士懋名医传承工作室”师承教育与院校教育相结合下的普通一例。

4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。李士懋是第二届“国医大师”,河北省首位“国医大师”,全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中国中医科学院传承博士后合作导师。跟随李士懋学习的人员往往是各中医院的骨干,具有副主任医师以上职称,从事临床工作20年以上;其次为高校教师,大多具有副教授以上职称,还有从事中医临床的个体医生,以及河北中医学院的在校大学生、研究生。李士懋对这些学生进行了分阶段、分层次教学,真正实现了有教无类。

传什么——

以思辨为核心的传承模式

李士懋认为,中医的传承有三个层次,一是思辨,二是学术思想,三是经验。其中加强思辨的传承是解决一切困惑的根本,授人以鱼不如授人以渔。李士懋的学生沧州市中医院副主任医师扈有芹表示,以前治疗疾病,心里没底,治好了,不知道怎么好的,治不好,不知道为什么不好。通过以思辨为核心的跟师学习,她明白了治疗任何疾病都要把握全局,灵活分析,以脉诊为中心、四诊合参进行辨证论治,学会了这些,也就解决了从医20年来的疑惑,她心中豁然开朗。

4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。中医思辨建立在熟读中医经典的基础之上。李士懋要求学生以四大经典及四小经典为学习内容,他对每个学员的要求非常严格,每周检查指定的背诵内容,每月写一篇学习心得,每两周讨论一次,每周末晚上自由交流。河北中医学院大五学生张静表示,老师在检查背诵的同时,会辅以系统讲解和口传笔授,同学们学习经典有了主线,形成了系统,也有了兴趣。“经典学习不再是难事!”她不禁发出了如此感慨。

4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。在临证中逐步提高独立思辨能力是熟读经典后要进一步解决的问题。这一点涉县中医院肿瘤科主任牛广斌深有体悟。经历临床多年实践的历练,牛广斌逐渐积累了坚实的中医经典基础,但临床疗效喜忧参半。最大的困惑是理不清其所以然,有时候书看明白了,但与临床实践仍是两张皮。跟随李士懋学习后,牛广斌学会以思辨明其理,活其用,并且愿意以自己所学思辨思想去影响他人。目前其所在医院的科室已经发展成为以中医为主、西医为辅的临床科室。

4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。怎么传——

4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。以“六个结合”为特点的传承法

有关中医的师承方式,李士懋总结提出了“六个结合”,即激发兴趣与关爱学生相结合、系统讲授与随时讲解相结合、口传笔授与执手施教相结合、长期培养与分段实施相结合、师生互动与学生互学相结合、临床实践与总结研究相结合。

4858mgm:李士懋平脉辨证体系传承七步法 。中医教育的危机从起点上说是信心与兴趣的危机,学生对中医的疗效认识不够,更需要名医的指导。针对学生们对中医疗效信心不足的状况,李士懋带教的第一步,就是用实实在在的疗效重树他们对中医的信心,以活生生的实例激发他们对中医的兴趣。比如用发汗法治疗高血压,以热药治疗高热病人,以补命门火衰治疗泌尿系感染,以乌梅丸治疗冠心病等所取得的突出疗效,使学生通过亲眼所见切身感受中医在治疗许多疾病方面的独特优势,深刻体会到中医的博大精深。

李士懋临床辨证,独好以脉为重,并在多年的临床实践中总结出了脉诊“七要素”。脉诊的深入学习必须从师,指下的感觉和书本上脉象的对应,中间需要一个媒介,这就需要老师的讲授。为使学生尽快掌握这些要素,李士懋不但通过系统讲座、即兴讲解的方法进行传授,还对学生所写的每一篇学习心得、临床体会、临床病案、学术论文,都认真朱批、圈优勘误,有的批语多达数百字。除口传笔授外,李士懋还经常手把手地施教,让学生们通过反复体会脉力、脉位,以及左右手及寸关尺脉象的异同,掌握脉诊的独特手法。

为了让学生更全面的掌握临床经验,成为名副其实的学术继承人,针对培养目标和带教任务,李士懋将学生的学习分成了五个阶段,分步实施,循序渐进,并且每段都有任务,有目标。

传承中的第一阶段是半年到一年,跟师出诊,熟悉脉诊和老师看病的方法。第二阶段,学生独立诊治,老师把关。第三阶段采用《经方实验录》法,学生间相互批改,最后老师把关。这种方法实质是以问题为中心的教学法,诊治每位患者,都要对每个症状、体征做出解释,都要确定其性质、病位、程度、病势,都要立法、选方、用药。老师要在众目睽睽之下进行分析判定,指出其是非优劣,并讲出道理。老师给学员打分,而患者的反馈是给老师打分,所以李士懋在这个过程中倍感压力,一定要认认真真,以获得较好疗效。第四阶段,在基本掌握,能运用师承思辨体系后,师生共同总结,写作。第五阶段,中医再传承,以培养学术领军人物,达到中医带教的再提升。

经过“六个结合”的培养,李士懋学生的医学水平经历了极大的提升。带教的主治医生医术精进、水平不断提高,社会学生和在校学生也都能走出书本,在出诊时独当一面。

重临床——

以病案为中心的全方位互动

纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。李士懋与学生们最重要的互动便是在临床、在诊室。患者先由学生们初诊把脉开方后,再汇集到李士懋处,等李士懋逐一将病人诊断一番,在既开的方子上勾勾画画,作出评语,有添有减。李士懋定方后,病人才可抓药。而这老师与学生共同撰写的病案正是李士懋互动教学的基础。

河北省中医院副主任医师于海表示,李老师对传统中医传承方式进行了前所未有的创新,采用启发式教学,主动传承,通过“老师考学生,患者考老师”的教学模式,让学生参与老师临床诊疗的全过程,让老师对学生的指导更有针对性,与纯抄方学习有质的不同,能有效帮助学生快速独立诊病。

每周五的下午,刚刚进行完上午的跟诊,李士懋和他的学生们都会准时出现在河北中医学院的四楼会议室。在这里,依据上午的病案讲授诊病心得、讨论病例已成为惯例。在诊疗过程中遇到复杂的病例,李士懋则要求每一位学生都要根据中医的四诊,写出病因病机、治则治法,开出自己的处方,然后大家集体讨论,各抒己见,畅所欲言。这样,师生在质疑和被质疑中得出了正确的结论,提高了诊治水平。如“火郁的范畴”、“汗法的应用领域和方法”、“舌诊的意义和具体应用”都是在反复的争论和探讨中逐渐明朗的。

教师拜师名医也解决了中医课堂缺乏临床实例问题。河北中医学院中医基础理论教研室主任王四平表示,以前给学生讲课时,遇到实际问题举例就特别发愁。如今参与了跟诊以及病案讨论,在教学过程中,举例说明,信手拈来,有效地将理论与实践相结合,学生听得津津有味,甚至在课间找自己看病的同学都排起了长队。河北中医学院的杨阳老师同样表示,教师具有承上启下的作用,必须要传承“真中医”,这样才能对得起自己的学生。

临床跟诊之中不仅有医术的传承,更有医德的弘扬。学生董亚川跟李士懋出门诊的时候,看到老师常常免去那些没钱看病患者的挂号费,甚至垫钱给患者看病,深有感悟。正如他所言,“健康所系,性命相托”这句印在墙上、写在书本上、背得烂熟的文字,远不如几次跟诊并参与临床更让人印象深刻。苦病人之所苦,忧患者之所忧,才会对疾病深入钻研,才会对个人修为孜孜以求,才会对医学传承不懈努力。

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