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4858mgm六经认证皮肤难点

李斌运用六经辨证治疗皮肤病思想探微李斌教授师从 “顾氏外科”
传人唐汉钧教授及 “夏氏外科” 传人孙世道教授, 致力于中医皮肤病
临床和科研工作30余年, 坚持中医与现代医学结 合诊断, 辨证辨病相结合,
尤其重视六经辨证, 取 得了显著的临床疗效。本文仅就李斌教授运用六
经辨证治疗皮肤病的学术思想整理如下, 与同道
共榷。太阳经辨治太阳病篇于《伤寒论》中所述最多, 其主方为桂 枝汤、
麻黄汤等及其类方, 主要表现为恶寒、 恶风、 骨节疼痛等。 而荨麻疹、
丘疹性荨麻疹、 血管神经性 水肿、 急性期湿疹等病引起的皮肤瘙痒、 面赤,
发作 时间不定, 常无定处或皮损形态多样, 有渗出倾向, 伴有恶寒恶风、
肢节烦疼、 头项强痛、 局部皮损肿胀 不适等症状, 为风寒、
风热之邪蕴结于肌肤, 气血不 畅所致。 如《灵枢 ·终始》 曰: “痒者, 阳也”
。 风为阳 邪, 侵于肌肤腠理, 稽留不去而发痒疹, 风邪善行数 变,
故皮损形态呈多形性。 身痒、 面赤从现代医学理
解大多属于过敏性的超敏反应, 皮疹渗出则属于炎 性反应。
红斑鳞屑性皮肤病如寻常型银屑病常秋冬 加重, 夏秋缓解, 汗出得减 [4858mgm,1] ,
一般亦可辨为风邪侵 袭肌表以致营卫失和, 玄府闭塞, 血热阳浮, 瘀阻于
肌表。《伤寒论》太阳病篇第23条曰: “太阳病, 得之
八九日……面色反有热色者……身必痒, 宜桂枝麻 黄各半汤” , “其在皮者,
汗而发之” 。 李教授的治疗 方案亦每以麻黄、 桂枝解表发汗剂化裁, 遵无汗用
麻黄汤、 有汗用桂枝汤之旨。 研究表明 [2-3] 麻黄汤、 桂
枝汤等发汗剂确实有抗炎、 抗过敏(类似于抗组胺 作用) 、
抑制炎性渗出等功效。 于具体治疗过程中, 如湿疹患者皮肤伴瘙痒影响睡眠,
李教授喜用生牡 蛎、 生龙骨、 灵磁石、 珍珠母等重镇安神之品, 取桂
枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳, 固表守中之意。 银屑病因 肌表受邪, 玄府郁闭,
壅滞无汗者, 李教授常用麻黄 汤合养血润燥之品如紫丹参、 鸡血藤、 全当归,
取麻 黄辛散开通玄府, 给邪气以出路, 又领滋腻厚味从阴 引阳,
透达濡养肌表, 获一举两得之效。 李教授考虑
《伤寒论》中所使用的麻黄是一种中麻黄 [4] , 与现今
临床使用的草麻黄不同, 故应用麻黄时剂量一般多 在9-12g,
有汗出者以及部分少阴心肾疾病均慎用麻黄, 同时可配伍生石膏、
毛知母等药物制约麻黄的温
燥之性。李教授认为桂枝除发汗解表(针对平素容易汗
出的患者)外尚有调畅情志、 通阳行瘀之妙用。 精神 敏感、
易紧张或烦躁不安, 舌质暗淡或紫暗者运用桂 枝多获捷效。 《伤寒论》
中与桂枝有关的情志疾患包 括烦躁、 五十所烦热 、 烦惊、 谵语等,
多偏于阳性的精神异常, 如桂枝甘草龙骨牡 蛎汤治疗患者因 “火逆下之”
(此治法具有一定的精 神刺激) 产生心理应激从而导致的精神烦躁。 现代研 究
[5] 表明桂枝的主要成分桂皮醛具有镇静、 抗惊厥, 保护神经元,
改善认知障碍等作用, 同时能扩张末 梢血管,
促进皮肤表面的血液循环。阳明经辨治《伤寒论》阳明病篇中包括阳明经证和阳明腑
证。 阳明经证的典型表现便是口干欲饮, 代表方为白 虎及其类方;
阳明腑实证之典型表现为便秘, 代表方 为承气类。 痤疮、
脂溢性皮炎等慢性炎性皮肤病, 或 红斑型、
丘疹脓疱型酒渣鼻引起的慢性皮肤病, 好 发于头面部, 为阳明经所过,
伴口渴喜饮, 大便闭结, 小便短赤等症状, 早期多因肺胃热毒, 炽盛上熏于面
所致。李教授喜用生石膏、 软滑石, 一般配伍麻黄、 桂 枝等,
认为口干喜饮加之表皮有热, 肺胃有郁而导 致气血不畅, 玄府不通,
需用寒凉药物清邪、 宣透郁 闭, 如刘河间曰: “一切怫热郁结者,
不必止以辛甘热 药能开发也, 如石膏、 滑石、 甘草、 葱、 豉之类寒药,
皆能开发郁结。 以其本热, 故得寒则散也” 。 即使是
需要温补的患者若局部有郁热, 李教授亦予生石膏 加用温阳扶正药,
开通玄府, 使局部内蕴肺胃热毒自 玄府外达。 且麻黄、
桂枝得石膏之凉则宣透而不助 热, 石膏有麻黄、 桂枝之助便无寒凝凉遏之弊,
寒热 并用, 各取所长, 共奏散结开郁之功。 肺和大肠相表 里,
皮肤病有热证往往伴有大便干结, 此时李教授均 运用通腑之法,
若患者正气尚足, 刻下以湿热实证为 主多选承气类方剂加用大力子、
决明子推陈致新, 给
邪以去路。少阳经辨治少阳病的典型表现为口苦咽干、寒热往来、 胸 胁苦满,
主方为柴胡剂。 大部分中青年患者或在更 年期发生的皮肤病伴随少阳主证,
出现口苦、 两胁胀 满、 脉弦等均可从少阳经论治, 但见一证便是, 不必
悉具。 慢性湿疹、 慢性荨麻疹、 痤疮诸疾和情志不畅 相关,
且有反复发作的特点, 与少阳证之寒热往来相 似, 李教授以小柴胡汤加减,
允为良方。 热盛者合左 金丸; 伴有神情抑郁(如银屑病等属于身心疾病范 畴)
、 烘热汗出、 夜寐不安者或用柴胡加龙骨牡蛎汤 加味进行治疗,
旨在灵活化裁, 酌情随证而投。 又如 临床常见精神焦虑易紧张, 手足冰凉、
脉弦的患者, 李教授一般辨为枢机不利, 气郁影响血液循环以致
四肢厥冷属阳郁热厥者, 治以四逆散加味。 现代研究 发现 [6] ,
四逆散中主要含有柴胡皂苷、 芍药皂苷、 黄酮 类等有效成分,
能缓解心理压力所致的躯体症状。 李教授治疗少阳病亦重视当归的运用, 认为其
既补血又活血, 适宜血虚(肝郁化火易消耗阴血) 而滞的证治。
当归苦辛甘温, 苦可泻肝, 透发肝中郁 火, 辛能疏理肝之气血郁滞,
甘味能缓肝补脾, 实为 少阳病之主药。太阴经辨治太阴病之 “腹满而吐,
食不下 , 自利益甚, 时腹自 痛” 即为脾胃中阳受损,
升清降浊功能失司进而出现的 一系列消化道症状如腹胀、 腹满、 下利等。
用药寒凉损 伤脾阳, 皮损虽暂退却出现食欲不振、 腹泻等症状, 或
是素体脾胃阳虚 (舌淡, 边有齿痕或胖大) 的患者, 当 辨为太阴病。
治疗上李教授遵张仲景之法, 以温中化 湿扶阳为旨, 选用理中辈化裁,
颇有成效。 伴有发热恶 寒、 肢节烦疼、 皮肤瘙痒等症状考虑中焦虚寒兼有表
证, 需要表里同治时, 李教授会参考桂枝人参汤化裁, 以理中汤温太阴虚寒,
加桂枝以解太阳之表。少阴经辨治少阴之皮肤病相关论述首见于《黄帝内经》 ,
多 责心肾。 《素问·四时刺逆从论》 曰: “少阴有余, 病皮 痹隐疹” ,
张介宾以其为少阴心火有余, 客犯肺金, 致 使肺主皮毛之功能失常。 在
《伤寒论》 中见少阴热化, 如 “少阴病, 得之二三日以上, 心中烦,
不得卧, 黄连 阿胶汤主之” , “少阴病, 下利六七日, 咳而呕渴, 心烦
不得眠者, 猪苓汤主之” 。 李教授多用于因阴血不足、
无以濡养以致皮肤肥厚、 粗糙干燥、 有皮屑脱落或红 斑, 伴有口渴、
心烦失眠等。 遵依张仲景少阴病阴亏 血热之病机, 治以黄连阿胶汤清心降火、
滋阴补肾。 若见心家有热同时肾家有寒, 如烦热少寐、 腰膝冷痛 者,
李教授则加用交泰丸清心降火, 温助肾阳。 少阴寒化如 “少阴病, 身体痛,
手足寒, 骨节痛, 脉沉者, 附子汤主之” 。 附子汤主药为附子,
凡属少阴寒证, 皮损以疼痛为主, 参用附子, 多可取效。 现代 药理研究
[7] 表明附子有抗炎镇痛的功效, 目前运用附
子治疗虚寒型慢性荨麻疹亦有确切的临床疗效 [8] 。厥阴经辨治“厥阴之为病,
消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥 而不欲食, 食则吐蛔。 下之利不止” 。
症见下部虚寒, 迫使虚阳上浮, 故有 “撞心” “心中疼热” 之感, 若误
断为实热而下之, 便下利不止。 引申到皮肤病下部 虚寒,
浮阳上扰之寒热错杂之证, 如面部有痤疮、 丘 疹, 油腻化脓, 口舌生疮,
口干咽燥, 同时伴有腰膝酸 软, 四肢不温,
下利诸症。李教授治疗此症重视麻黄升麻汤的应用, 认为
其核心病机为肺热脾寒。 “伤寒六七日, 大下后, 寸脉 沉而迟, 手足厥逆,
下部脉不至, 咽喉不利, 唾脓血, 泄利不止者, 为难治。 麻黄升麻汤主之”
。 原方所主 是伤寒误下之后, 阴阳两伤而又上热下寒。 虚阳浮于
上则见咽喉不利, 口吐脓血的热证; 下焦虚寒则见泄 利不止或阻滞不通。
治用麻黄升麻汤发越郁阳以清 上热, 温中健脾以疗下寒。
李教授于临证将其巧妙 化裁用于顽固性痤疮等皮肤病辨为肺热脾寒之证,
而厥阴实为半表里、 半寒热、 半虚实而偏于阴者, 故
麻黄升麻汤原方亦以肺热脾寒, 寒重于热为主, 而实 际临床过程中,
我们则需要根据患者寒热症状的多 与少,
辨证调整此方寒热药物的比例或合用它方, 如 顽固性痤疮伴皮脂溢出,
油腻化脓, 多加重升麻、 知 母、 石膏等药之用量以清上热,
使古方今病仍相能。 李教授擅用龙骨、 牡蛎、 代赭石、 灵磁石等主要
入厥阴经 , 重镇安神、 平肝潜阳之品。
用于神经机能障碍性皮肤病如皮肤瘙痒症、 结节性
痒疹等多收改善中枢神经系统, 镇静安神、 宁心止痒 之功; 病毒性疾病,
如寻常疣、 扁平疣、 带状疱疹, 取其调节免疫, 改善局部循环、 镇痛之效;
过敏性疾 病, 如各类皮炎、 湿疹等, 取其抑制组织胺、 消炎的 作用;
红斑鳞屑性皮肤病, 如银屑病, 取其抗炎、 抗 过敏、 改善微循环、
安神定志之用。综上, 本文就李斌教授应用六经辨证治疗皮肤
病的指征进行阐述, 李教授认为成医学大家者, 无不 是以擅用经方而称道。
张仲景之意, 其理揆度严谨, 其法圆通活变, 只要辨证准确, 切合病机,
应用经方加减就会取得确切的疗效。病案举隅患者某, 女, 35岁 ,
2015年7月27日初诊。 主诉: 面 部痤疮10年, 加重3月余。
患者10年前无明显诱因, 面部出现红色丘疹、 偶有脓疱, 曾外用过氧化苯甲
酰、 夫西地酸软膏等药, 短时间有好转, 但过段时间 易复发, 反反复复,
经期皮疹有所增多, 月经量、 质 正常, 经期偶有腹痛。 刻下: 双颊、
下颌红色结节、 丘疹, 眼睛周围皮肤微红, 油脂分泌旺盛, 偶有瘙 痒感,
手脚冰凉, 胃纳可, 口干欲饮, 二便调。 舌红苔 腻, 脉细弦。 西医诊断:
痤疮; 中医诊断: 面游风, 辨 证分型: 少阳阳明合病(肝郁化火,
肺胃蕴热) 。 治 法: 疏肝清肺祛油; 方药: 软柴胡9g, 赤芍、 白芍各
10g, 黄芩10g, 川黄连4.5g, 吴茱萸6g, 生石膏30g, 毛 知母6g,
白花蛇舌草30g, 炙甘草10g。 14剂, 水煎服, 日1剂。二诊(2015年8月10日
) : 患者皮损变为淡红色, 新发减少, 改生石膏为15g, 继服14剂。
三诊(2015年8月24日 ) : 部分脓疱结痂, 部分残 留痘印,
上方加白僵蚕10g、 炒麦芽30g, 继服14剂。 现电话随访,
患者大部分结痂脱落, 痘印消退, 脾胃功能渐好。按:
李教授认为患者痤疮反复发作, 迁延难愈, 手脚冰凉, 脉细弦,
且皮损以头面部居多, 口干欲饮, 中医辨识为少阳阳明合病,
刻下油脂分泌旺盛, 以疏 肝清肺祛油为治疗大法。 取四逆散、 小柴胡汤、
左金 丸、 白虎汤联用, 投白花蛇舌草解毒祛油, 炙甘草补 气健脾、
调和诸药。 李教授灵活变通, 慎察巧思, 可 窥一 二。来源:中华中医药杂志
作者:蒯仂 许逊哲 迮侃 王玲玲 吴人杰 李斌

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冯世纶教授为当代经方大家,是中日友好医院知名中医专家。其认为虽然皮肤病在皮表,但绝不可因皮肤病在体表而认为其病位在表。依六经来分,病位分为表、里和半表半里,同时每个病位上又存在寒热、虚实的病性,判断病位及病性是根据四诊合参确定的,因此,皮肤病的病位同样可以在半表半里或在里。笔者跟师冯世伦教授,现将其六经病辨证治疗皮肤病验案撷取三则。

胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐胡希恕先生是近代著名的经方大师,
最先提出 《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》 , 《伤寒论》中的
六经来自八纲, 而非《黄帝内经》中脏腑经络的六 经。
胡老在临床中有其独特的辨证思维体系, 即先辨 六经, 再辨方证, 强调
“方证是辨证论治的尖端” , 将经方运用得出神入化, 临床疗效卓著 [1] 。
冯世纶教授是胡希恕先生亲传弟子, 多年来一 直专注于经方研究,
整理总结了胡希恕先生对经方 的研究成果, 并考证经方理论体系的形成。
在临床 中, 继承了胡老 “先辨六经, 再辨方证” 独特的辨证 思维体系,
且在胡老以方类证、 以病位类证的基础 上, 对《伤寒杂病论》
中的方证进行了六经类证的探 讨, 从医五十余年, 精通内、 外、 妇、 儿、
皮肤各科, 尤擅男科, 活人无数 [2] 。 本文试探讨总结胡老、
冯老运用六经方证辨证 治疗痹证的临床经验,
以资后学学习借鉴。痹证多在少阴在胡希恕先生倡导的六经八纲经方医学理论体
系中, 认为在疾病发展过程中, 邪正分争的动态症 状反应分类,
以病位和病性的统一为标识, 即六经病 按病位分表、 里、 半表半里,
按病性分阴与阳, 则太阳病 为表阳证, 阳明病 为里阳证, 少 阳病
为半表半里阳证, 少阴病 为表阴证, 太阴病为里阴证, 厥阴病为半表半里阴
证, 即无论何种症状反应, 在病位不出于表、 里、 半 表半里;
在病性不出于阴和阳, 三而六之, 形成了六经辨证体系, 也即八纲的体现
[3] 。 据此, 若病位集中 体现于表的即可称之为表证, 揭示了机体欲借发汗
的机转, 自体表以解除疾病而未得解除的抗病机制 。 若病性为阳 ,
则为太阳病; 病性为 阴 , 则为少阴病。痹证急性初起多为表阳证,
属太阳病, 而患者 在找中医看病时, 大多已过了痹证急性发作期, 很
多都是短则几年长则数十年病史的痹证患者, 此时 患者的机体往往呈现出衰退、
抑制、 虚弱等这类不 及 的症状反应。 因此, 痹证在中医临床中更
多见到的是病位在表、 病性为阴性的表阴证, 即少 阴病 。 故胡希恕先生提出
“痹证多在少阴” 的 论断。《伤寒论》第174、 175条, 《金匮要略·痉湿暍病
脉证治第二》第23、 24条: “伤寒八九日, 风湿相抟, 身体疼烦不能自转侧,
不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂 枝附子汤主之, 若其人大便硬小便自利者,
去桂加白 术汤主之” , “风湿相抟, 骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧,
汗出短气小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之” 。
这两条论述的即是 属于痹证中少阴病或是以少阴为主兼有太阴病的范 畴。
根据上述条文及临床经验, 胡老创立了桂枝加术 附汤, 即桂枝汤再加上苍术、
附子, 治病在少阴或兼 有太阴的痹证, 即表虚寒证见关节疼痛、 汗出恶风、
小便不利者。 胡老临床治疗痹证术多用苍术, 附子不 用生附子用炮附子。
若恶风特别明显, 加黄芪; 若兼 有心悸, 加茯苓。
胡老特别强调黄芪在治疗表虚、 表 湿方面的作用, 称其为皮肤的营养剂,
古人云: “邪之 所凑, 其气必虚” , 表虚则湿停于表, 表虚不恢复则
湿亦难去。 黄芪使正气充足于表, 使湿亦无处可停。 因此,
当患者出现恶风明显, 表虚不固的情况时, 重 用黄芪。
桂枝加术附汤方证是胡老临床应用机会最 多的方证, 常见的风湿、 骨刺、
骨质增生, 辨证属少阴 证的均有疗效。此外,
胡老在临床中常用治疗以少阴证为主的痹
证方证还有葛根加术附汤和桂枝芍药知母汤两个方 证,
冯老在继承胡老治疗痹证经验的基础上, 在临床
中常用于治疗以少阴证为主的痹证方证还有二加龙 牡加苓术汤方证。其一,
葛根加术附汤, 即葛根汤再加上苍术、 附 子而成。 葛根汤出自
《伤寒论》第31条: “太阳病, 项 背强几几, 无汗恶风, 葛根汤主之” 。
葛根汤本属治 太阳病的方证, 如陷入表阴证即少阴病, 则应加附子
以温阳解表, 为治葛根汤证而变为少阴证者。 故本方
证用于以少阴病为主而兼有太阴病的痹证, 症状表 现为发热无汗、 恶寒明显、
身重、 项背强痛的慢性关 节炎等。 临床中即使未见项背强痛, 亦可依据六经辨
证的思路运用本方。 其二, 桂枝芍药知母汤方出自 《金匮要略·中风
历节病脉证并治第五》第8条: “诸肢节疼痛, 身体尪 羸, 脚肿如脱,
头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母 汤主之” 。
冯老将本方证归属少阴阳明太阴合病证, 辨证要点为: 关节疼痛、
肢体肿而气冲呕逆者 [4]150 。
胡老曾运用该方加石膏治愈多年未解的风湿热。 本
方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。 故本方
证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹证, 症状 表现为关节疼痛变形、
脚肿明显、 伴有气冲呕逆的这 一类慢性类风湿疾病。其三,
二加龙牡加苓术汤, 即桂枝龙骨牡蛎汤方 加上白薇、 附子、 苍术、
茯苓而成。 桂枝龙骨牡蛎汤方 出自 《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》
第8条: “夫失精家, 小腹弦急, 阴头寒, 目眩发落, 脉极虚 芤迟,
为清谷、 亡血、 失精。 脉得诸芤动微紧, 男子失 精, 女子梦交,
桂枝龙骨牡蛎汤主之” 。 《小品方》 云: “虚弱浮热汗出者, 除桂加白薇、
附子, 名曰二加龙 骨汤” , 是该证的变治。 二加龙牡加苓术汤方证为桂
枝加附子汤治在少阴, 白薇、 龙骨、 牡蛎治在阳明, 苍 术、 茯苓治在太阴。
故本方证用于以少阴病为主而兼 有阳明太阴病的痹证,
症状表现为关节肿痛变形、 易 汗出、 盗汗、 心悸、 舌红、
口干的这一类慢性类风湿疾 病。 临床中若见到服该方后恶心呕吐的,
多是白薇的 味道不好造成,
冯老在临证中则将白薇换成知母。痹证六经均有经方治疗痹证不是辨病论治,
也不是某一经验 方, 而是根据症状反应辨六经, 辨方证, 求得方证对
应而治愈病。 虽然胡希恕先生称 “痹证多在少阴” ,
但实质上痹证亦可见于少阴以外的方证。 以下是总
结出的一些胡希恕先生临床常用的合病方证。1. 太阳阳明合病——麻杏薏甘汤方证
麻杏薏 甘汤方出自 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第21 条:
“病者一身尽疼, 发热, 日晡所剧者, 名风湿。 此 病伤于汗出当风,
或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁 薏苡甘草汤” 。
冯老将本方证归属太阳阳明合病证, 辨证要点为: 周身关节痛、 发热、
身重或肿者 [4]164 。 临床中各种急、 慢性风湿病, 或无名热, 急、
慢性肾炎, 骨关节病等均可运用本方。 故本方证常用于治疗急 性风湿热,
症见一身关节疼痛、 发热、 身重或肿, 太 阳阳明合病的湿热痹证。2.
太阳少阳合病——柴胡桂枝汤方证 柴胡桂 枝汤方出自 《伤寒论》第146条:
“伤寒六七日, 发热, 微恶寒、 支节烦痛、 微呕、 心下支结, 外证未去者,
柴 胡桂枝汤主之” 。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证 治第十》附方 : “
《外台》柴胡桂枝汤方治心腹 卒中痛者” 。 冯老将本方证归属太阳少阳合病证,
辨 证要点为: 半表半里热证而见口苦、 咽干、 目眩、 胸胁 苦满、
纳差的小柴胡汤证与发热、 汗出、 恶风、 脉浮 缓的桂枝汤证同时并见者
[4]292 。 太阳病转属少阳柴胡 汤证, 外证未去则与柴胡桂枝汤。
外感重证往往于发 病之初, 即常见太少并病或合病, 又条文中有 “支节 烦痛”
之治, 则本方可用于治疗急性风湿关节炎, 或 用于感冒后关节痛。
故本方证常用于治疗急性风湿 性关节炎及外感之后出现的关节痛,
症见发热恶寒、 四肢关节痛的太阳表证, 同时又有微呕、 胸胁苦满的
半表半里阳证, 太阳少阳合病的痹证。 若出现口干舌 燥,
还可在本方中加石膏以清阳明里热。3. 太阳太阴合病——防己黄芪汤方证 防己黄
芪汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第 20条: “风水, 脉浮, 身重,
汗出恶风者, 防己黄芪汤 主之” , 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第22条:
“风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之” , 《金匮要略·
水气病脉证治第十四》附方: “ 《外台》 防己黄芪汤治风水, 脉浮为在表,
其人或头汗出, 表 无他病, 病者但下重, 从腰以上和, 腰以下当肿及 阴,
难以屈伸” 。 冯老将本方证归属太阳太阴合病 证, 辨证要点为: 脉浮、
汗出恶风、 身重、 身半以下肿 重者 [4]136 。 临床中常用其治风湿风水、
表虚汗出而恶 风者。 故本方证常用于治疗表虚特别明显同时表湿
重的风湿性关节炎, 症见脉浮、 身重、 四肢浮肿、 汗
出恶风明显的太阳太阴合病之痹证。4. 太阳阳明太阴合病——越婢加术汤方证 越
婢加术汤方出自 《金匮要略· 水气病脉证治第十四》 第5条: “里水者,
身面目黄肿, 其脉沉, 小便不利, 故 令病水。 假令小便自利, 此亡津液,
故令渴也, 越婢 加术汤主之” , 《金匮要略·水气病脉证治第十四》 第23条:
“里水, 越婢加术汤主之, 甘草麻黄汤亦主 之” ,
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方: “ 《千金方》越婢加术汤,
治肉极, 热则身体津脱, 腠 理开, 汗大泄, 厉风气, 下焦脚弱” 。
冯老将本方证归 属太阳阳明太阴合病证, 辨证要点为: 周身浮肿、 脉 浮、
恶风的越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者 [4]168 。
本方与前面所提到的桂枝芍药知母汤方证均治疗类 风湿性关节炎,
区别在于本方证除疼痛外, 其肿胀可 表现为水肿, 头面四肢皆可出现,
而前方证多见四肢 关节重着肿痛。 故本方证常用于治疗各种急慢性风
湿性关节炎, 症见四肢关节肿胀、 疼痛、 小便不利、
口舌干燥的太阳阳明太阴合病之痹证。 本方加附子、 茯苓治疗腰腿麻痹、
下肢痿弱以及关节疼痛兼有水 气者。5. 厥阴太阴合病——柴胡桂枝干姜汤合当归芍
药散方证 柴胡桂枝干姜汤方出自 《伤寒论》第147 条: “伤寒五六日,
己发汗而复下之, 胸胁满微结, 小 便不利, 渴而不呕, 但头汗出,
往来寒热, 心烦者, 此 为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之” , 《金匮要略·疟
病脉证并治第四》附方 : “柴胡桂姜汤方, 治疟 寒多, 微有热,
或但寒不热, 服一剂如神效” 。 冯老将 本方证归属典型上热下寒的厥阴病证,
辨证要点为: 半表半里虚寒证而见四肢厥冷、 口干或苦、 心下微结 者
[4]307 。 临床中不仅用于治疟, 一些慢性病, 如见四 肢发凉、
厥冷而同时有口苦咽干者, 或是久久不愈的 无名低热,
也可运用本方。当归芍药散方出自 《金匮要略·妇人妊娠病脉
证并治第二十》第5条: “妇人怀妊, 腹中疞痛, 当归 芍药散主之” ,
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第 二十二》第17条: “妇人腹中诸疾痛,
当归芍药散主 之” 。 冯老将本方证归属太阴病证, 辨证要点为: 腹 痛拘急、
头晕心悸、 小便不利者 [4]268 。 临床中常用于
治血虚血瘀及水湿停滞的腹中急痛症, 其人或冒眩, 或心下悸,
或小便不利而有血虚水盛的表现者。 原 条文虽说是妇人腹中诸疾痛,
而在临床实际运用中, 无论男女只要见到太阴血虚水盛者皆可用之来养血
利水。二方合用是胡老长期临床实践中总结出来的经 验,
因为出现柴胡桂枝干姜汤方证的患者常合并有 当归芍药散方证。
此方也是胡老冯老临床中常用的 合方。 故本方证治疗的痹证与一般的风湿、
类风湿不 同, 症见四肢疼、 身体疼, 不是关节疼, 疼痛不剧烈, 但持续,
甚至麻痹不仁。 柴胡桂枝干姜汤方证治在厥 阴, 当归芍药散方证治在太阴,
二方合用治疗上热下寒、 血虚水盛的厥阴太阴合病之痹证。验案举隅1.
桂枝加术附汤方证 患者某, 女, 60岁, 2016 年3月5日初诊: 右腿痛8月余。
自述吹空调引起, 坐凉 凳子屁股冰, 口中和, 大便偏干, 日一行,
苔白腻脉左 弦。 西医诊断为坐骨神经痛; 中医诊断为痹证, 辨六
经属少阴太阴合病, 辨方证为桂枝加术附汤加茯苓 大黄方证。 处方:
桂枝10g, 白芍18g, 炙甘草6g, 苍术 15g, 茯苓12g, 川附子20g, 大黄3g,
生姜3片, 大枣4 枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2016年3月12日二诊: 右腿
痛早起轻, 眠好转, 大便为常, 走路时腿痛, 苔白脉 细弦。 处方:
上方增川附子 45g。 7剂, 水煎服, 每 日1剂。 2016年3月19日三诊:
右髋外侧至踝痛, 口干 微苦, 卧则轻, 走路痛沉, 眠可, 苔白脉细。
处方: 桂 枝10g, 白芍15g, 知母12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓 15g,
生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 川附子18g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂, 水煎服,
每日1剂。 患者仍在 治疗中。按: 患者右腿痛因吹空调引起, 坐凉凳子屁股
冰, 口中和, 整体呈现但寒无热, 为少阴; 苔白腻, 大 便偏干,
为太阴虚寒造成人体正常津液生成不足而 成水饮, 而非阳明里热, 脉弦,
提示有寒, 有水饮, 有 筋脉拘急。 故辨六经属少阴太阴合病, 辨方证为桂
枝加术附汤加茯苓大黄方证。 桂枝加术附汤的方证 应用要点已见于上,
那为何加大黄呢? 是因于患者疼 痛偏于一侧, 故仿大黄附子汤意而加之。
这是胡老治 疗痹证的独有经验, 思路来自 《金匮要略·腹满寒疝
宿食病脉证治第十》第15条: “胁下偏痛, 发热, 其脉 紧弦, 此寒也,
以温药下之, 宜大黄附子汤” , 即用大 黄佐以温性的附子、
细辛去偏于一侧的沉寒。 且因 患者疼痛拘挛, 故一诊白芍用量即用至18g,
暗合芍 药甘草汤之意。 二诊, 患者右腿痛早起轻, 眠好转, 大便为常,
说明方证对应, 而疼痛仍有, 故增附子增 强机能, 去寒湿, 逐痹痛。
三诊时, 患者出现口干微 苦的新症状, 为轻微的阳明热, 右髋外侧至踝痛,
为 少阴, 走路沉, 为太阴水饮。 故辨六经属少阴阳明太 阴合病,
辨方证为二加龙牡加苓术汤加知母方证。 由 三诊的处方可以看出,
治疗痹证是方证对应, 必须根 据症状反应随时调整用药, 而不是一方到底,
辨病论 治。 目前该患者仍在治疗中。2. 二加龙牡加苓术汤方证 患者某, 女,
37岁, 2015年3月2日初诊: 强直性脊柱炎2年, 右腿痛20d,
2015年2月9日在山东昌乐县人民医院核磁CT诊为强 直性脊椎炎滑膜炎,
查血沉54mm/h。 汗出不多, 口 干, 髋关节膝关节痛, 无关节肿, 畏寒甚,
夏天也盖厚 被子, 四逆, 大便黏滞, 2-3日1行。 苔白腻, 脉细弦。 中
医诊断为痹证, 辨六经属少阴阳明太阴合病, 辨方证
为二加龙牡加苓术汤方证。 处方: 桂枝10g, 白芍15g, 白薇12g, 炙甘草6g,
苍术15g, 茯苓12g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 川附子 30g, 生姜3片, 大
枣4枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年3月10日二诊: 右腿痛减,
口干畏寒减, 四逆减, 大便日1行, 服药后 胃不适欲呕, 舌麻, 苔白根腻,
脉细。 处方: 上方去白 薇, 加知母15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。
2015年3月24 日三诊: 右腿痛已不明显, 但走路乏力, 畏寒减, 口干 轻,
天冷感四逆, 大便1-2日1行, 苔白根腻, 脉细弦。 处方: 上方加狗脊15g。
7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015 年4月7日四诊: 髋关节膝关节痛减, 仍怕凉,
头易汗 出, 口干, 大便2日1行, 眠差, 苔白根腻, 脉细。 处方:
桂枝10g, 白芍10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生 龙骨 15g, 生牡蛎
15g, 狗脊15g, 川断15g, 川 附子 30g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂,
水煎服, 每日 1剂。 2015年4月21日五诊: 髋关节痛减, 走路多则膝 关节痛,
口干减, 近胸前及椎区痛闷, 头汗出, 乏力, 大便1-2日1行, 苔白根腻,
脉细。 处方: 上方加生薏苡 仁30g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。
2015年5月12日六诊: 髋关节痛已, 走路多则膝关节痛, 口干减, 近胸前及
椎区痛已, 仍汗出多, 大便2日1行, 月经前期1周, 苔 白根微腻, 脉细。
处方: 桂枝10g, 白芍10g, 白薇12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g,
生龙骨 15g, 生牡 蛎 15g, 狗脊15g, 川附子 30g, 生姜3片, 大枣 4枚。
7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年5月26日七诊: 髋 关节痛无,
膝关节痛不明显, 走长路后微痛, 最近头 汗出多, 口中和, 晚上恶风,
手心出汗, 眠差, 半夜醒 后不易入睡, 或心慌, 苔白根腻, 脉细。 处方:
桂枝 10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g,
酸枣仁15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者服上方7剂后, 诸症皆愈。按:
患者右腿痛, 髋关节膝关节痛, 畏寒, 四逆, 据《伤寒论》第7条:
“病有发热恶寒者, 发于阳也。 无热恶寒者, 发于阴也” , 为少阴;
大便黏滞2-3日1 行, 苔白腻为太阴; 口干, 为阳明。 故辨六经属少阴阳
明太阴合病, 辨方证为二加龙牡加苓术汤方证。 二加
龙牡加苓术汤方暗合桂枝加苓术附汤之意。 方中龙骨、
牡蛎均为强壮性的收敛药, 白薇为凉性强壮药, 清虚热止汗, 苍术、
茯苓合附子温阳利水。 二诊, 患 者述服药后胃不适欲呕,
考虑是白薇的味道不好造 成的恶心欲呕, 故将白薇换成知母。 三诊, 因患者四
逆减不明显, 故加强壮祛风湿药狗脊。 四诊, 痛减明 显, 故白芍减量,
因眠差, 增量茯苓。 五诊, 加薏苡 仁, 因患者新增胸前及椎区痛闷,
且苔白根腻, 合薏 苡附子散治疗胸痹。 六诊, 胸痹已, 故去薏苡仁。 七
诊, 患者的髋关节痛无, 膝关节痛不明显, 强制性脊 柱炎症状已不显,
述此次就诊主要是想解决失眠的 问题,
予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加酸枣 仁, 诸症皆愈。
患者强直性脊柱炎2年, 经过7诊, 服 药2月余, 各种临床症状皆消实属不易,
由此可看出经 方治病, 不受西医病名影响, 谨守六经八纲, 临证中
从患者身体反应的症状入手, 有是证用是方, 方药对 证,
必能去能取得非凡的疗效。3. 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 患者 某, 女,
35岁 , 2015年4月2日初诊: 腰椎间盘突出2年。 腰痛, 易汗出, 恶寒,
发落多, 上周腹泻, 胃脘痛, 眠 差, 心慌, 月经量少, 口干苦, 便秘,
几日一行, 干, 苔 白根腻, 脉细弦。 中医诊断为痹证, 辨六经属厥阴太
阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方 证。 处方: 柴胡12g,
黄芩10g, 花粉12g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 桂枝10g, 干姜10g,
当归10g, 白 芍10g, 川芎6g, 苍术15g, 泽泻18g, 茯苓12g, 炙甘草 6g。
7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月9日二诊: 腰酸痛 轻, 口苦已,
胃脘痛已, 汗出不多, 恶寒减, 脱发少, 眠可, 心慌已, 苔白腻, 脉细。
处方: 上方增干姜15g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月16日三诊:
腰痛劳累 后明显, 恶寒轻, 月经行, 量可, 口干轻, 大便日1-2 行, 黏,
苔白根腻, 脉细。 处方: 上方加防己10g。 7剂, 水煎服, 日1剂。
2015年4月23日四诊: 腰痛已不明显, 咽痛4d, 干咳鼻塞, 黄涕, 纳差,
大便可, 苔白, 脉细 弦结。 处方: 柴胡12g, 黄芩10g, 清半夏15g,
党参10g, 炙甘草6g, 桔梗10g, 陈皮30g, 生石膏45g, 茯苓12g, 辛夷10g。
7剂, 水煎服, 日1剂。 患者服上方7剂后, 诸 症皆消。按:
患者以腰痛为主诉来就诊, 六经辨证时需结
合详细问诊收集到的症状来判断其六经归属。 易汗 出, 恶寒, 为太阳表证;
口干苦, 发落多, 为上热; 腹 泻, 胃脘痛, 为下寒; 大便干, 便秘,
结合患者整体并 非阳明里实热证, 应为津液亏虚之 “阳微结” ; 眠差, 心慌,
结合月经量少, 为血虚, 血水同源, 血不利则病 水, 故血虚者必水盛,
结合其舌象苔白根腻, 为太阴 水饮之象。 厥阴可兼有表证,
厥阴证消除表证自愈。 故辨六经属厥阴太阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜
汤合当归芍药散方证。 二诊, 诸症减, 证明一诊时方 证正确,
柴胡桂枝干姜汤证属上热下寒的厥阴病, 下 寒为主, 上热由下寒所致,
干姜是方中要药, 故增干 姜加强全方温中祛寒的功效 [5] 。 三诊,
大便日1-2行, 黏, 苔白根腻, 故加防己利水祛湿止痛。 四诊时, 患
者是因外感咽痛就诊, 诉腰痛已不明显, 予小柴胡加
生石膏合桔梗汤加陈皮茯苓辛夷治疗,
诸症皆消。小结经方治疗痹证不是辨病论治, 也不是某一经验 方,
而主要依据症状反应进行六经方证辨证, 即根 据患者的症状特点, 先辨六经,
继辨方证, 求得方 证对应而治愈病。 方证对应, 不仅是药证相对, 还
包括量的对应。 另外, 治疗痹证不可能一方到底, 必 须根据患者症状反应,
随证变化用方。 在临证中, 运 用 “痹证多在少阴, 但痹证六经均有”
的治疗思路, 仔细问症状, 准确辨方证, 有是证用是方, 定能效如
桴鼓。作者:左黎黎 张家玮

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案一:张某,女,21岁,口周反复疱疹三年余,近来加重。口干,晨起口苦,手脚汗出不凉,偶有腹泻,大便二日一行,月经量少,苔白腻,脉细。

冯世纶教授为当代经方大家,是中日友好医院知名中医专家。冯世纶教授临床采用六经辨证治疗皮肤病,疗效显著。临床强调先辨六经,再辨方证。其认为虽然皮肤病在皮表,但绝不可因皮肤病在体表而认为其病位在表。依六经来分,病位分为表、里和半表半里,同时每个病位上又存在寒热、虚实的病性,判断病位及病性是根据四诊合参确定的,因此,皮肤病的病位同样可以在半表半里或在里。笔者跟师冯世伦教授,现将其六经病辨证治疗皮肤病验案撷取三则。

炙甘草12g,黄芩10g,黄连3g,党参10g
清半夏15g,干姜6g,生薏仁18g,败酱草18g,赤小豆15g,当归10g,桔梗10g,大枣4枚,生姜10g,七服水煎服。

案一:张某,女,21岁,口周反复疱疹三年余,近来加重。口干,晨起口苦,手脚汗出不凉,偶有腹泻,大便二日一行,月经量少,苔白腻,脉细。

服七服药后再诊,面部疱疹即明显消退,嘱饮食调理。

炙甘草12g,黄芩10g,黄连3g,党参10g
清半夏15g,干姜6g,生薏仁18g,败酱草18g,赤小豆15g,当归10g,桔梗10g,大枣4枚,生姜10g,七服水煎服。

4858mgm六经认证皮肤难点。解析:冯世纶教授强调临床先辨六经再辨方证。该患者口干、口苦为半表半里热,大便不调、苔白腻为半表半里虚寒,故属于半表半里寒热错杂之证,当属于六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里,因为邪无出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法,《伤寒论》三泻心汤寒热之药错杂并用,清上温下并行不悖。该患者腹泻、大便不调,里虚寒较明显,故辨为厥阴病甘草泻心汤证,同时合用薏苡败酱散、赤小豆当归散以清热利湿祛瘀,收到良好效果。

服七服药后再诊,面部疱疹即明显消退,嘱饮食调理。

4858mgm六经认证皮肤难点。案二:艾某,女,23岁。面部痤疮,口中和,易汗出,苔白腻,脉细。

解析:冯世纶教授强调临床先辨六经再辨方证。该患者口干、口苦为半表半里热,大便不调、苔白腻为半表半里虚寒,故属于半表半里寒热错杂之证,当属于六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里,因为邪无出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法,《伤寒论》三泻心汤寒热之药错杂并用,清上温下并行不悖。该患者腹泻、大便不调,里虚寒较明显,故辨为厥阴病甘草泻心汤证,同时合用薏苡败酱散、赤小豆当归散以清热利湿祛瘀,收到良好效果。

生薏仁30g,败酱草30g,川附子5g,桔梗10g,桃仁10g,赤小豆15g,当归10g,白蒺藜15g,甘草6g,七服水煎服。

案二:艾某,女,23岁。面部痤疮,口中和,易汗出,苔白腻,脉细。

解析:面属阳明,痤疮病机当为阳明郁热,治法不出清法,但人体是个整体,局部有热,不见得整体就是热证,通过临床观察可以发现很多患有痤疮的青年女性为寒热错杂,或者是上热下寒,或者是局部热、整体寒的证。该患者面部痤疮,但无口干口苦,表明其热象不显,同时易汗出、苔白腻、脉细,提示里虚。六经辨为厥阴病,薏苡附子败酱散合当归赤小豆散,加桔梗、白蒺藜、桃仁,增大清热祛瘀功效,收到满意疗效。

生薏仁30g,败酱草30g,川附子5g,桔梗10g,桃仁10g,赤小豆15g,当归10g,白蒺藜15g,甘草6g,七服水煎服。

案三:丁某,男,9岁,发疹三天,色淡红,身痒,晨起口干,身不冷,脉浮,舌苔白。

解析:面属阳明,痤疮病机当为阳明郁热,治法不出清法,但人体是个整体,局部有热,不见得整体就是热证,通过临床观察可以发现很多患有痤疮的青年女性为寒热错杂,或者是上热下寒,或者是局部热、整体寒的证。该患者面部痤疮,但无口干口苦,表明其热象不显,同时易汗出、苔白腻、脉细,提示里虚。六经辨为厥阴病,薏苡附子败酱散合当归赤小豆散,加桔梗、白蒺藜、桃仁,增大清热祛瘀功效,收到满意疗效。

桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,大枣4枚,荆芥6g,防风6g,生苡仁18g,败酱草18g,赤小豆12g,当归6g,鲜芦根30g,桔梗6g,草河车10g,生姜10g,蛇蜕6g,七服水煎服。

4858mgm六经认证皮肤难点。案三:丁某,男,9岁,发疹三天,色淡红,身痒,晨起口干,身不冷,脉浮,舌苔白。

解析:此患者身发疹子,身痒,虽然无恶风、汗出等症状,但是根据《伤寒论》“以其不能得小汗出,身必痒”,结合脉浮,可知表证仍在。其人口干,身起疹子为里有蕴热,瘀热郁于机表故发疹。辨为太阳阳明合病,表证未解,里有蕴热。因口干,津液已伤,故用桂枝汤加荆芥、防风替代桂枝二麻黄一汤,以发散表邪,调和营卫,用薏苡附子败酱散去附子合当归赤小豆散清利里湿蕴热。桔梗、鲜芦根养阴透疹。草河车、蛇蜕治标。配伍精当,方证合拍,故七服后疹消病愈。

桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,大枣4枚,荆芥6g,防风6g,生苡仁18g,败酱草18g,赤小豆12g,当归6g,鲜芦根30g,桔梗6g,草河车10g,生姜10g,蛇蜕6g,七服水煎服。

总结:

4858mgm六经认证皮肤难点。解析:此患者身发疹子,身痒,虽然无恶风、汗出等症状,但是根据《伤寒论》“以其不能得小汗出,身必痒”,结合脉浮,可知表证仍在。其人口干,身起疹子为里有蕴热,瘀热郁于机表故发疹。辨为太阳阳明合病,表证未解,里有蕴热。因口干,津液已伤,故用桂枝汤加荆芥、防风替代桂枝二麻黄一汤,以发散表邪,调和营卫,用薏苡附子败酱散去附子合当归赤小豆散清利里湿蕴热。桔梗、鲜芦根养阴透疹。草河车、蛇蜕治标。配伍精当,方证合拍,故七服后疹消病愈。

冯世伦教授认为痤疮、痘疹的病机多为阳明郁热,治法以清利湿热、凉血化瘀为主,但临床绝不可泥于病机而杂投清热凉血之品。从上面三个病案可以看出,临床不应拘泥于痘疹的清利湿热、凉血化瘀的治疗大法,应该四诊合参,辨明阴阳表里寒热虚实,即临床先辨六经再辨方证,方证合拍,才能收到良效。

总结:

冯世伦教授认为痤疮、痘疹的病机多为阳明郁热,治法以清利湿热、凉血化瘀为主,但临床绝不可泥于病机而杂投清热凉血之品。从上面三个病案可以看出,临床不应拘泥于痘疹的清利湿热、凉血化瘀的治疗大法,应该四诊合参,辨明阴阳表里寒热虚实,即临床先辨六经再辨方证,方证合拍,才能收到良效。

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