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4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎

陕西中医药大学附属医院刘德玉教授为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,陕西省第二批名中医,在多年临床实践中,勤求古训,精研医理,重视理论与实践相结合,言传身教,身体力行,培养了大量的中医骨伤专业人才。刘德玉对膝骨性关节炎的诊治颇有心得,现介绍其经验如下。辨病、辨证与辨位相结合辨证
证,即证候,是疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态,表现为临床可被观察到的症状等。证候理论是目前中医研究的重点和热点,临床上的疾病种类繁多,所表现的证候更是千变万化。有辨别比较容易的单一性基础证,也有比较复杂的夹杂证和复合证。同时,同一证候在不同的疾病中临床表现也不尽相同。只有充分认识证候的复杂性,把握症状与体征等病理信息的完整、规范与否,掌握证候的准确性和全面性,才能使临床诊断更贴近客观实际。目前中医学认为膝骨性关节炎的病机大多为本虚标实,兼有虚实夹杂。关于气血、肝肾、阴阳等多方面的不足为本归属于虚,气滞血瘀、寒湿、痰瘀痹阻经络及六淫等邪气侵袭为标归属于实。治疗原则为标本兼治,兼顾扶正与祛邪。即治本要补益肝肾,兼补益气血;治标要行气活血、化痰逐瘀、通络止痛,兼祛风除湿。辨位
医师在临床诊断过程中要注意从点到面、见微知著、整体地探究患者疼痛的发生机制,对病变的部位做出准确定位。膝关节疼痛常见的压痛点主要有6个:①髌股区:髌骨与股骨相接触的关节面区域;②内侧区:胫骨平台内侧与股骨内髁相接触的关节面区域;③外侧区:胫骨平台外侧与股骨外髁相接触的关节面区域域;④中间区:胫骨髁间嵴及交叉韧带附着区域;⑤腘窝内侧区:半腱肌与半膜肌肌腱附着区域;⑥腘窝外侧区:股二头肌肌腱附着区域。多数患者都会伴有股二头肌肌腱、半腱肌及半膜肌肌腱附着处的疼痛。辨病
辨病是借助现代医学技术确诊疾病的性质,通过X线、MRI、CT等检查可以排除膝骨关节肿瘤、结核、骨质疏松及韧带、半月板损伤等疾病。尤其是通过MRI检查可判断膝关节关节面下是否存在缺血性、囊性改变及特殊性骨病等,此类疾病经常由于临床查体的局限性,导致疾病的漏诊及误诊发生。从虚论治刘德玉将膝骨性关节炎分为四型论治。肝肾亏虚、气血不足证主症:膝关节隐隐作痛,腰膝酸困乏力,少气懒言,遇劳更甚,舌质红、少苔或无苔,脉沉细无力。治法:补益肝肾、益气养血。处方:鹿角胶12克,当归12克,淫羊藿15克,骨碎补15克,肉苁蓉12克,熟地黄12克,黄芪15克,牛膝10克,枸杞子12克,白芍12克,甘草6克。肝肾亏虚、痰瘀互结证主症:膝关节肿胀刺痛,痛处不移,关节畸形,活动不利,面色晦暗,舌体胖,舌质紫暗,舌苔腻,脉濡细或涩。治法:滋补肝肾、化痰祛瘀。处方:鸡血藤10克,淫羊藿10克,牛膝12克,杜仲12克,制南星12克,地龙10克,羌活10克,炒白术10克,当归10克,丹参10克,薏苡仁15克,茯苓12克,生甘草10克,三七10克。肝肾亏虚、寒湿痹阻证主症:膝部肿胀,沉重酸困,活动不便,疼痛缠绵,阴雨寒湿天气加重,舌质淡红,苔薄白腻,脉濡缓。治法:滋补肝肾、散寒除湿。处方:淫羊藿15克,金毛狗脊20克,桑寄生21克,独活12克,当归15克,牛膝15克,熟地黄30克,乌梢蛇30克,白芍15克,熟附子15克,细辛3克,茯苓10克,泽泻10克。肝肾亏虚、湿热流注证主症:膝关节疼痛,肿胀,皮温较高,关节内有积液,活动不便,舌质红,苔黄腻,脉濡数。治法:滋补肝肾、清热利湿、消肿止痛。处方:黄柏12克,苍术12克,金银花15克,当归10克,薏苡仁12克,牛膝10克,骨碎补15克,续断10克,金毛狗脊10克,熟地黄12克,甘草9克。注重预防刘德玉在治疗膝关节病过程中除重视对膝关节疼痛的早期诊断与早期治疗,还重视预防措施,认为本病可作预防早期性干预。《素问·四气调神论》言:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,
此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,
斗而铸锥,不亦晚乎!”可见治未病的重要性。治未病包括未病先防与既病防变两个方面。对于本病而言,未病先防是指在膝骨性关节炎发病前,即选取适当方案来延缓或阻断疾病的发生,从而降低各种致病因素对机体的影响。主要是培本固基、增强体质,使“正气存内,邪不可干”,从而防止膝骨性关节炎的发病。疾病发病都是正邪相争的结果,正气足则身体健;正气亏虚,脏腑功能失调,则易使膝骨性关节炎发病。正如《济生方·诸痹门》中说:“皆固体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹。”正气不足,风、寒、湿等外邪乘虚侵袭,留于膝部,阻滞气血运行而发为痹痛。《素问·上古天真论》云:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来……正气存内,邪不可干。”《素问·上古天真论》又云:“其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”故应重视培本固基、补益肝肾,增强体质,早期重视精神调护,保持愉快的心情,定期服用中药调理,生活起居要有规律,适度锻炼使血脉畅通。做到以上几点,可以有效地预防膝骨性关节炎的发生。

刘德玉是陕西中医学院骨伤研究所主任医师,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,他在多年的临床工作中,在治疗膝骨性关节炎方面积累了丰富经验,现介绍如下:

祖国医学认为骨性关节炎属于“骨痹”范畴。《内经》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”《张氏医通》云:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”古人认为肝肾亏虚是膝关节骨性关节炎的病变根本,风寒湿邪是致痹外因,瘀血是病变过程中的病理产物,邪、瘀日久致虚,相互为患,亦成为其致病因素。

中医病机要点

专家根据多年的临床经验认为,膝关节骨性关节炎的辨证虽不出痹症范畴,但患者多年老、病久且多发于身体负重或活动较多的关节,故认为肝肾两亏、气血双虚、筋骨不坚乃为本病的主要病机。治则应以补肝肾,益气血及壮筋骨为根本,同时提倡内外兼治,中西兼顾,以内治为主,兼用外治。

祖国医学认为骨性关节炎属于“骨痹”范畴,《内经》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”《素问,阴阳应象大论》谓:“年四十而阴气自半也”,肝藏血,肾藏精,精血互生。阴精虚久阳必虚。”《内经》有“男子六八,女子六七,虚衰之象渐显。”肝肾亏虚,肝主筋,肾主骨,筋骨不健,腠理空虚风寒湿邪易于入而致气血瘀滞,痰湿夹杂。《景岳全书》云:“盖痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。”《张氏医通》云:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”古人认为肝肾亏虚是膝骨性关节炎的病变根本,风寒湿邪是致痹外因,瘀血是病变过程中的病理产物,邪、瘀日久致虚,相互为患,亦成为其致病因素。

内治法:以补益肝肾、补养气血、通络止痛为法则。方药如下:4858mgm,鹿角胶(烊化)15克,熟地黄15克,淫羊藿15克,川牛膝10克,肉苁蓉10克,生黄芪30克,白芍15克,鸡血藤15克,三七10克,没药10克,水煎服,每剂煎水500~600ml,早晚分服。随证加减:有湿者加苍术8克,有热者加黄柏8克,膝肿胀明显者加茯苓15克、薏米30克,有风邪者加防风10克、独活20克,寒邪者加附片10克,宜先煎20分钟。

刘德玉结合自己多年临床经验认为,膝关节骨性关节炎的辨证虽不出痹症范畴,但患者常年老,病久且多发于身体负重或活动较多的关节,故认为肝肾两亏、气血双虚、筋骨不坚乃为本病的主要病机。

外治法:以温经、活络、止痛的药物,通过皮肤直达病变部位,发挥作用。方药可选用:刘寄奴12克,独活12克,防风12克,秦艽12克,红花9克,艾叶9克,桑枝30克,麦芽15克,4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。花椒9克,川芎9克,草乌9克,4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。生姜20克,栀子9克,五加皮4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。15克,透骨草12克,大葱三根切断,将药粉碎粗末,用醋搅拌均匀,将药用纱布包裹,上锅热20分钟再敷患膝。注意患膝应用热毛巾敷盖,药袋放在毛巾外面以防烫伤,每次以药包的温度下降至凉为1次,每日2次,10次为1疗程。

基本治则及方法

根据上述病机,刘德玉认为,膝关节骨性关节炎的治则应以补肝肾,益气血及壮筋骨为大法。同时提倡内外兼治,中西兼顾,以内治为主,兼用外治。

4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。内治法,以补益肝肾、补养气血、通络止痛为大法,方药如下:鹿角胶15g,熟地15g,淫羊藿15g,川牛膝10g,肉苁蓉10g,生黄芪30g,白芍15g,鸡血藤15g,汉三七10g,没药10g,水煎服,每剂煎水500~600ml,早晚分服。加减法:有湿者加苍术8g,有热者加黄柏8g,膝肿胀明显加茯苓15g,薏米30g,有风邪者加防风10g,独活20g,寒邪者加附片10g,宜先煎20分钟。

外治法,以温经、活络、止痛的药物作用,通过皮肤直达病变部位,发挥作用。方药可选用热敷散:刘寄奴12g,独活12g,防风12g,秦艽12g,红花9g,艾叶9g,桑枝30g,麦芽15g,花椒9g,川芎9g,草乌9g,生姜20g,栀子9g,五加皮15g,透骨草12g,大葱三根切断,将药粉碎粗末,用醋搅拌均匀,将药用纱布包裹,上锅热20分钟再敷患膝,注意患膝应用热毛巾敷盖,药袋放在毛巾外面勿烫伤,每次以药包的温度下降至凉为一次,每日两次,10次为一疗程。舒筋活络洗剂:桑枝15g,桂枝15g,伸筋草30g,透骨草30g,艾叶15g,花椒15g,红花15g,川乌9g,草乌9g,刘寄奴15g,木瓜15g,牛膝15g,煎取药汁和药渣熏洗患膝,每次20分钟,每日1~2次,10天为一疗程。

4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。刘德玉临症时能中西兼顾,辨证、辨病与辨位相结合,在病变不同阶段施以不同方法,如对于早期患者疼痛剧烈者可应用局部封闭治疗,对晚期关节软骨退变严重及关节间隙严重狭窄甚至消失者行关节置换手术。

注重膝关节骨性关节炎预防

4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。刘德玉认为因目前对骨性关节炎的发病机制尚不十分清楚,对其治疗现代医学尚无有效的靶点。故应从中医“治未病思想”出发加强骨性关节炎预防,并提出防治结合、内外兼治、中西兼重的原则。□
袁普卫 郝阳泉 楚向东 陕西中医学院骨伤研究所

4858mgm内服外敷治膝关节骨性关节炎。·中医预防骨性关节炎·膝关节滑膜炎·风湿性膝关节炎·膝关节骨性关节炎·膝关节骨性关节炎

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