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【4858mgm】严世芸论咳

严世芸教授, 上海市名中医, 全国名老中医学 术经验继承班导师,
临床上擅长杂病诊治, 疑难沉 疴, 多效如桴鼓。
严教授重视《黄帝内经》理论, 力 主 “和” 的思维作为中医学理, 建立
“圆机活法” 的 临床思维方法, 擅长大方合用杂而有序。 现笔者整理 “咳嗽”
案例, 以飨读者。咳嗽辨治自古有名医不治咳之说, 咳嗽是肺系疾病的常
见症状, 看似毛病不大, 有时却很棘手, 名医不愿意 治咳, 担心一旦失手,
会影响自己的声誉, 故而有此一 说。 同时, 咳嗽也是肺系常见病,
临床上以慢性支气管 炎引起的咳嗽最多见, 此病病程久, 以慢性咳嗽、 咳
痰为主要症状, 日久可发展成慢性阻塞性肺病, 出现 肺气肿、 肺大泡、
肺纤维化, 进而可发展至肺心病。 1. 基本病机 严教授认为咳嗽的基本病机为
正虚邪实, 肺失宣肃。 肺失宣发多见于咳嗽早期, 此 期常兼有表证,
肺气郁闭; 而肺失肃降多见于咳嗽 后期, 此期常兼见肺气阴不足, 肺气上逆。
二者要区 分开, 当然也有二者同时可见者。 邪实以痰浊为主, 包括寒痰 、
热痰(痰热、 风热、 痰火) 、 风 痰、 燥痰等方面。 寒痰以痰白量多稀
薄易咯为特点; 热痰则主要表现为痰黄量少质黏难 咯; 风痰多伴咽痒,
燥痰以肺燥症为主伴米粒样少 量硬痰; 寒热结合寒包火, 痰色黄白等,
用药均有差 异。 正虚包括肺本脏气虚、 阴虚、 气阴两虚等, 还包
括五脏犯肺, 以虚为本, 如脾虚生痰, 肾不纳气, 肺失肃降痰饮致咳,
肝失濡养肝阴不足而肝火犯肺等。 正虚、 邪实又多相互兼见, 调五脏要扶正,
不可一味 的治疗邪实。 因此, 病机复杂多样, 简单的辨证分型
显然是不能够表述全面, 如燥痰伴肝火, 临床经常可 以碰到这样的情况,
要根据实际情况来辨证, 把握临 床变化, 不被临证分型所拘囿, 圆机活法,
病机清楚 了 , 治疗方法也就出来了 , 用药可以灵活自由。2. 辨证要点2.1
辨咳嗽的病程 辨咳嗽的时间、 节律、 性 质、
声音及引发咳嗽出现或加重的因素等。 中医临床 问诊很重要,
要不厌其烦的问清楚, 一边在问, 一边 也就在辨。 病势缓, 病程长者,
多为兼有肺气虚、 肺 阴虚; 病势急, 病程短者, 多为风热、 风寒咳嗽。 咳
嗽频, 白天明显, 咳则急剧, 或咽痒则咳, 或咳嗽嘶 哑者,
为风热或风寒咳嗽。 咳嗽声音粗浊, 痰声明显 者, 或早晨咳嗽阵发,
咳声重浊而有明显痰声, 痰出 则咳减者, 多属痰湿、 痰热或痰热伤津。
午后或傍晚 咳嗽明显者, 或夜间有咳嗽, 咳声较轻者, 多为肺燥 阴虚。
咳而少痰或无痰, 咽痒呛咳者, 多为风燥或为 阴虚夹风之症。 咳嗽夜间明显,
病久不已, 伴有气短 者, 病延及肾, 或虚寒或阴亏; 饮食辛辣、 肥甘、
生冷 而咳嗽加重者, 或脾虚之证并见者多属痰湿; 情志郁 怒,
气上冲而咳者, 多为气火之证; 不耐劳累, 受凉而 加重, 或于冬季多作者,
常属痰湿、 虚寒咳嗽。 一般 咳而声低气短者兼虚, 咳声洪亮者多实。
病程短者多 为肺气不宣, 病程长者多为肺失肃降。2.2 辨痰之色、 质、 量、
味 辨痰为咳嗽辨证之 核心。 痰白者, 多为寒; 痰白而黏, 难咯者, 已有里
热, 多为阴虚、 燥热; 痰白清稀量多呈泡沫样, 多属 风寒、 虚寒、 痰饮。
痰色黄而稠者, 属热, 痰黄咯爽 者热轻, 咯艰者热重。
痰如脓状色青者为热毒; 痰脓 血相兼者, 为痰热瘀结成痈。 咯吐血痰者,
多为肺热 伤络, 或阴虚伤络。 痰有腥臭味者多为痰热, 味甜者 为痰湿,
味咸者属肾亏。2.3 辨全身症状及脉、 舌 根据全身症状辨心、 肝、 脾、
肾五脏病位之所在, 如心力衰竭患者伴咳嗽 者甚多; 辨舌苔、 舌质、 脉象,
如咳嗽痰多而舌光红 者, 用药要当心, 温燥药物要慎用。 要全面把握症状
以查邪正之盛衰、 病性之虚实。3. 要全面掌握传统治疗方法 严教授指出中医
传统的治疗咳嗽的方剂有: 三拗汤、 麻杏石甘汤、 小 青龙汤、
桂枝加厚朴杏仁汤、 小青龙加石膏汤、 射干 麻黄汤、 补肺阿胶汤、 月华丸、
九仙散、 桑杏汤、 清燥 救肺汤、 养阴清肺汤、 百合固金汤、 沙参清肺汤、
琼 玉膏、 沙参麦冬汤、 二陈汤、 泻白散、 清气化痰丸、 礞 石滚痰丸、
瓜蒌贝母散、 三子养亲汤、 止嗽散等。 上述方剂, 归纳起来有以下诸法:
宣肃、 清热、 化痰、 养阴、 润肺、 润燥、 祛风、 逐痰、 敛咳等。 严教
授认为, 对青年医师来说, 可以从方入手学习, 诸法 能贯通使用,
咳嗽的治疗也就基本掌握了 , 这是临床 学习非常有效的一条路径。4.
临床治疗思路4.1 有痰者, 以祛痰为先4.1.1 寒痰: 痰清白易咳。 基本方:
三拗汤加紫 菀、 款冬花、 二陈汤、 象贝。 可加枇杷叶、 百部等以肃
降肺气、 化痰止咳; 咳久, 兼有脾虚之证者, 可合用四 君子汤。4.1.2
热痰: 痰白黏, 咯不爽; 痰黄或难咯。 基本 方:
麻杏石甘汤、紫菀、款冬花、 黄芩、 百部、桑白 皮、 枇杷叶、 开金锁、
鱼腥草。 痰不爽者, 加瓜蒌皮、 海蛤粉、 天花粉; 痰青绿或痰黄,
或难咯者, 加紫花 地丁 、 蒲公英、 紫草、 京玄参、 连翘; 痰黄脓,
或有腥 臭味者, 加黄连解毒汤、 生地黄、 牡丹皮、 赤芍、 升 麻、 皂角刺;
痰热咳嗽, 痰量多者, 或大便不爽者, 可 加用生大黄。4.1.3 痰饮咳嗽:
痰量多、 稀、 泡沫状。 基本方: 小青龙汤。 痰饮咳嗽而咯不爽者,
寒包火之症, 咯痰 不爽表明痰以化热, 可用小青龙加石膏。 需加用止咳
药者, 宜选紫菀、 款冬花、 杏仁、 枇杷叶等。 性寒止咳 药慎用。
痰饮日久, 阴邪伤正, 可合用金匮肾气丸、 苓 桂术甘汤等温阳化饮。
据严教授体会, 配合真武汤增 强气化功能, 对痰饮咳嗽日久者效果更好,
也可加用 温肾之品。4.2 无痰者, 以养肺润燥为法 干咳, 或咳而痰
少如米粒状。基本方: 清燥救肺汤(生晒参或南沙 参、 炙甘草、 枇杷叶、
石膏、 阿胶、 杏仁、 麦冬、 麻仁、 桑叶) , 阿胶可选择而用。 干咳,
当以养阴、 生津、 润 燥, 止咳之法。 综观润肺止咳之剂, 皆以润肺之品为
主。 配合少量止咳药。 润肺养阴之品, 常用的是: 天 冬、
麦冬(常配合生地黄、 熟地黄, 金水相生)、 沙 参、 阿胶、 梨皮、 百合、
玄参、 瓜蒌皮、 玉竹、 天花粉、 扁豆等。 咽痒呛咳者,
加酸甘化阴去风之品, 如乌梅、 甘草、 防风、 蝉蜕、 僵蚕、 白鲜皮、
地肤子, 或可试用 乌梢蛇、 全蝎、 蜈蚣之类, 虫类药可入络搜风, 以祛
风止咳, 临床上有气道高反应者效尤佳; 咳久不止 者, 可加用敛肺止咳之品,
如诃子、 罂粟壳等, 见好即 退。 止咳药可选前胡、 黄芩、 百部、 百合、
桔梗等; 需 佐用化痰药者, 忌香燥, 用橘络、 川贝、 茯苓之类。
凡干咳者, 经用药后转为痰咳, 即将收功痊愈。 4.3 治咳应兼五脏
《医学三字经·咳嗽》载: “《内经》云: ‘五脏六腑皆令人咳, 非独肺也’ 。
然 肺为气之主, 诸气上逆于肺则呛而咳, 是咳嗽不止于 肺, 而亦不离乎肺也”
[1] 。 治咳从肺入手是基本思路,
肺本脏之气血阴阳不调均可导致肺失宣肃。4.3.1 心病及肺: 心气、 心阳不足,
心血瘀阻, 血 瘀津停为饮, 肺气郁而上逆而致咳。 可伴见胸痹心 痛、
气急喘咳, 宜温阳化饮、 活血化瘀、 止咳平喘, 可 选用瓜蒌薤白半夏汤,
补阳还五汤加味等为基础, 合 用紫菀、 前胡、 百部、
枇杷叶等化痰止咳之品。 4.3.2 肝火犯肺: 气上冲逆而咳, 痰阻于喉, 难
咯、 痰少、 胸胁胀痛, 或与情绪波动有关。 宜顺气、 清肺、 化痰,
逍遥散, 加减泻白散(桑白皮、 地骨皮、 青皮、 陈皮、 五味子、 人参、
茯苓、 甘草) , 黛蛤散, 或 可加旋覆花、 枳壳; 痰咯不爽, 加海浮石;
咽燥口干, 咳久不愈, 可加养阴润燥敛肺之品。4.3.3 脾虚痰咳: 体倦食少,
胸脘痞闷, 呕恶, 便 时溏, 进甘甜油腻之品则咳加重, 咳嗽延绵不愈, 痰
多, 声重浊, 痰出咳平, 晨咳或食后咳痰增加: 当治痰 咳中加入四君子汤、
苍术、 川厚朴、 三子养亲汤、 细 辛、 干姜等。4.3.4 肾虚咳嗽者:
一为咳而带有气短, 肾不纳气 者, 当用补肾纳气之品, 脐带、 紫河车、
补骨脂之属; 二为饮邪致咳, 饮邪日久肾阳受损者, 当温肾化饮止 咳,
前已述。4.4 治咳嗽不忘补养 《景岳全书·咳嗽》曰: “外感之邪多有余,
若实中有虚, 则宜兼补以散之。 内伤之病多不足, 若虚中挟实,
亦当兼清以润之” [2] 。 《医约·咳嗽》曰: “咳嗽毋论内外寒热, 凡形气病
气俱实者, 宜散宜清, 宜降痰, 宜顺气。 若形气病气 俱虚者, 宜补宜调,
或补中稍佐发散清火” [3] 。 用之恰 当, 并无补养恋邪之虞。 因此,
严教授提醒大家治疗 咳嗽不可思维僵化, 以病机为核心, 当补则补。 另外,
阴虚痰饮咳嗽, 较棘手。 舌光红无苔, 脉 细数, 而痰饮稀多,
用药颇多矛盾。 治疗当以痰饮咳 嗽为主, 而养阴药的选用不宜过于滋腻,
寒凉之品护 阴图缓之, 以不使治痰饮之品更伤其阴为目的。 4.5
治咳慎用敛涩之品 《医门法律·咳嗽门》 曰: “凡邪甚咳频, 断不可用劫涩药。
咳久势衰, 其 势不锐, 方可涩之” [4] 。 《医学入门·咳嗽》 曰: “无痰
者便是火热, 只宜清之。 久咳有痰者燥脾化痰, 无痰 者清金降火。
盖外感久则郁热, 内伤久则火炎, 俱宜 开郁润燥……苟不治本而浪用兜铃、
粟壳、 反殆缠 绵” [5]4858mgm, 。 收敛止咳之品治疗咳嗽时不可早用, 使用后
见好即退, 不可久用。临证案例患者某, 女, 66岁, 2016年3月7日初诊。
主诉: 反 复咳嗽咳痰3年, 痰多色白泡沫状质黏, 胸闷心悸, 头晕,
烘热汗出, 纳呆, 便软, 夜寐艰。 舌淡红, 有齿 痕, 苔薄黄, 脉弦滑。
2014年5月26日诊断为: 纤维素 性纵膈炎; 慢性阻塞性肺病; 肺源性心脏病。
2015年 7月1日胸部CT示: 慢性支气管炎, 肺气肿表现, 两肺 多发粟粒影,
部分为硬结灶。 西医诊断: 慢性支气管 炎, 慢性阻塞性肺疾病,
肺源性心脏病; 中医诊断: 咳嗽病, 辨证为痰饮阻肺, 阴阳失调。 治法:
温阳化 饮, 宣肺止咳, 补肾泻火, 养血安神。 处方: 炙麻黄 12g,
桂枝12, 干姜10, 白芍15g, 白术15g, 甘草9g, 细 辛10g, 半夏15,
石膏30g, 泽漆30g, 紫菀15g, 款冬花 15g, 葶苈子20g, 附子12g,
猪苓15g, 茯苓15g, 淫羊藿 20g, 鹿角片9g, 补骨脂12g, 枳壳15g,
仙茅15g, 巴戟 天12g, 当归15g, 知母12g, 黄柏12g, 生牡蛎40g, 夏枯
草12g, 酸枣仁15g, 川芎15g。 7剂, 将所有药材浸泡后 按常规方法煎煮3次,
每次倒出150mL左右药汁, 将3 次药汁合并, 再一分为二, 早晚各服用1次,
两次间隔 时间10-11h。 服药后, 诸症改善, 原发加减, 续服月 余,
咳嗽基本未做。按语: 患者咳嗽咳痰量多, 属痰饮停肺, 咳痰不
爽已有化热之象, 故用小青龙汤加石膏, 温肺化饮兼 清里热, 合泽漆、
葶苈子泻痰平喘, 紫苑、 款冬花化 痰止咳, 并且久咳体弱, 痰饮内停,
用真武汤加鹿角、 补骨脂温肾之品, 温阳化饮, 助肺气宣利; 该患者烘
热汗出虚火上炎, 故用二仙汤补肾泻火, 寐艰血虚选 酸枣仁汤养血安神,
清热除烦; 生牡蛎、 夏枯草合用 取化痰软坚散结之功对症治疗肺部多发结节。
全方 多方合用, 围绕病机, 主次轻重, 条理分明。参 考 文 献[1]
清·陈修园.医学三字经.福州:福建科学技术出版社,1987:12[2]
明·张介宾.景岳全书.北京:中国中医药出版社,1994:230[3]
清·程芝田.医约.衢州:六一草堂医学丛书铅印本,1927:8[4]
清·俞昌.医门法律.北京:中医古籍出版社,2002:230[5]
明·李梴.医学入门.北京:中国中医药出版社,1995:360

孙轶秋是江苏省中医院儿科主任、硕士研究生导师、南京中医药大学教授。孙师从事中医儿科临床、教学、科研近40余载,中医学理论敦厚,擅长治疗小儿肺、肾系疾病:如过敏性紫癜、肾病综合征、哮喘、咳嗽等。笔者从师学习,发现老师对小儿感冒后咳嗽多从风、痰、虚论治,不忘恢复肺、脾、肾等脏之功能,重视咽部望诊,灵活辨证,临床疗效显著。现就老师的经验总结如下。从风论治,宜疏风宣肺孙师认为,肺为娇脏,位居上焦,感邪首当其冲。小儿肺常不足,卫外失固,易于复感外邪,肺失宣肃,致咳嗽迁延不愈。孙师认为外感咳嗽,无论风寒、风热、风燥证,多以风为先导,夹寒、热、燥等邪入侵,先伤肺气而咳嗽。外感之治,宜疏散外邪,宣肺祛风为要。故风寒束肺者,宜辛温发散,宣通肺气,孙师常选三拗汤加味或止嗽散加减,药用炙麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、紫菀、百部、佛耳草、甘草等。风热犯肺者,孙师常予桑菊饮化裁,以疏风清热,宣肺止咳,常用桑叶、菊花、桔梗、前胡、杏仁、黄芩、牛蒡子、鱼腥草等。若辨为燥邪袭肺证,治宜疏风润燥,理肺止咳。证属温燥者,宜辛凉润肺以清之,着桑杏汤加减,药选桑叶、桑白皮、杏仁、炙枇杷叶、浙贝母、山栀子、南沙参、麦冬等;若是凉燥伤肺证,宜温润之,杏苏散加减,常用杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、枳壳、桔梗、生甘草、紫菀、款冬花等。临证时不少患儿表现为咳嗽呈阵发性,咳甚气急难忍,或伴有咽痒、喷嚏等,缓解后则无明显不适,孙师认为此种咳嗽符合风性善动之特性,伍祛风解痉止咳之法,屡治屡效,药如蝉衣、苍耳子、辛夷、僵蚕、地龙、蛇蜕、钩藤等。从痰论治,主健脾化痰孙师认为,小儿感冒后咳嗽可从痰论治,诚如《医学正传》云:“欲治咳嗽者,当以治痰为先”。盖因小儿感冒易于夹痰[1],临床常见痰雍气道,喉中痰鸣,咳声重浊,不思饮食等痰浊内阻之征。又因小儿肝常有余,易趋化热,痰热相结,肺失宣肃,则见咳嗽痰多,痰黏难以咳吐,甚或痰热郁而化火,致咳嗽频剧,咳甚痛连胸胁,口舌生疮,大便干结等。孙师常提及:治痰主在健脾,盖因“脾为生痰之源,肺为储痰之器”故也。孙师常用六君子汤合二术二陈汤加减,用党参、黄芪、茯苓、山药、薏苡仁、白术等健脾之药。同时辅以苍术、陈皮、砂仁、青皮、枳实、枳壳等理气运脾之品。此亦符合“治痰必先理气,气顺则痰消”之古法。孙师临证时辨痰湿者,当燥湿化痰,宣肺止咳,方选二陈平胃散或三子养亲汤加减,药用陈皮、法半夏、茯苓、苍术、款冬花、枇杷叶、紫苏子、莱菔子、白芥子等。痰热者,重清肺化痰,理肺止咳,喜用清金化痰汤加减,药选桑白皮、杏仁、黄芩、法半夏、浙贝母、射干、葶苈子、天竺黄、鱼腥草、六一散等。痰火者,酌加瓜蒌皮、牛蒡子、黛蛤散、制大黄等泻火通便,使邪从下而解,兼疏肝理气。孙师指出痰者不仅有痰湿,还有风痰、痰瘀,甚或痰饮等,故治痰时亦须祛风涤痰、祛痰化瘀或温肺化痰等。临证时当辨证施治,选药精当,方能提高临床疗效。从虚论治,当补肺脾肾临床常见小儿咳嗽日久,咳声轻浅,伴食少便溏,神萎倦怠,动则汗出等肺脾气虚之征,孙师认为此治宜补肺健脾为要:偏肺气虚者,治以益气固表、降逆止咳,方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏仁汤;偏脾气虚者当益气健脾、止咳化痰,六君子汤加减,药如党参、黄芪、白术、防风、陈皮、法半夏、茯苓、山药、炙甘草、杏仁、款冬花、枇杷叶等。小儿感冒后久咳,必伤正气,加之前期多有外感发热史,如若不恰当地使用解表、退热药或抗生素之类,使宣散过度,
或苦寒过甚,致使肺气受伤,脾土被抑,故此时孙师注重补益肺脾。若咳嗽日久,表现为干咳或痰少而黏,声嘶,口干,咽干,舌红少津,甚或咳嗽挛急,痰涕中带血等。孙师常辨为久咳耗气伤阴,或因正虚邪恋,热伤肺津,致肺阴不足;或阴虚生燥,甚或阴虚动风。对此当养阴润燥止咳为法,孙师喜用沙参麦冬汤加减以治之,药如:南北沙参、天麦冬、生地、玄参、玉竹、藏青果、玉蝴蝶、款冬花、桑白皮、天花粉等。同时孙师常酌加枸杞子、当归、白芍、大枣、炙甘草等甘缓解痉之品。《黄帝内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。“五脏之伤,穷必及肾”。《景岳全书》指出:“凡治劳损咳嗽,必当以壮水滋阴为主,庶肺气得以主,嗽可见愈”,孙师从古训,认为小儿久咳者,常伴肾气虚,尤其是临床有四肢不温,咳时小便自溢等症状时,可酌加山萸肉、枸杞子、补骨脂、胡桃肉、沉香等补肾之品。从咽论治,重望诊与主诉外邪侵袭,上先受之,经口鼻而入,咽部首当其冲,并常为留邪之处。感冒后咳嗽迁延不愈,小儿可伴咽红、咽肿等体征,但常无诉咽痒、咽干、咽痛等自觉症状,故临证时孙师必作咽部望诊,从咽辨治咳嗽,而非见咳止咳。咽红者,多辨热毒之征。色鲜活者常为实火,缘感冒后余邪未尽,复感风热或内有伏热,肺胃之热上炎。治当清热解毒利咽,药选板蓝根、连翘、牛蒡子、大青叶、桑叶、玄参等,着黄芩、六一散、导赤散、车前子等引热下行,泻内积之热。若伴疱疹、溃疡者,多为心火亢盛,治拟清心泻火,凉血利咽,孙师自拟方:生地、丹皮、玄参、桔梗、黄柏、五倍子、银花、板蓝根、淡竹叶,屡治屡验。色暗少津,多为虚火,须滋阴养液以利咽喉,药用玄参、生地、天麦冬、木蝴蝶、胖大海等。咽肿色红,宜从痰、瘀治,孙师喜用黛芩化痰丸,黛蛤散、浙贝母、挂金灯、鱼腥草、蒲公英等化痰散结利咽,酌加当归、马鞭草、川芎等活血利咽之品,兼加陈皮、枳实、厚朴花等理气药。咽肿色不红者,多辨脾虚痰浊,当健脾化湿利咽,常选二陈汤。对于年长儿,望诊结合患儿主诉,疗效更佳。诉咽痛者,可辨风热致痛、热毒致痛、阴虚致痛等,芍药甘草汤主之;咽痒者多从风论,佐以防风、蝉衣等祛风利咽之品;咽干者当滋阴润燥以利咽,生脉饮加乌梅主之。《急救便方》咽喉为肺胃之门户,临证时患儿可伴便秘、腹泻、纳差等胃肠道症状。便秘者泻火通腑以利咽,孙师多选生大黄、牛蒡子、瓜蒌仁等,亦可着增液汤承气汤补泻同施;腹泻者多健脾助运,祛湿利咽,六君子汤是也。纳差者常佐焦山楂、鸡内金、薏苡仁、砂仁等。咽与口鼻等窍相通,亦不忘着薄荷、苍耳子、辛夷、白芷、菖蒲等以通窍利咽。典型病例患儿侯某,男,5岁,初诊2011年3月16日。家长诉患儿5
d前有发热,鼻塞流涕,偶有咳嗽,自服“正柴胡、头孢克肟”等后热退。时下:体温复常,咳嗽阵作,鼻流黄涕,舌红,苔薄黄。查体:咽红,扁桃体I°大,咽后壁可见黄痰,双肺未闻及干湿性啰音。孙师辨为风热客表犯肺证。患儿余邪未清,痰热蕴结咽喉,肺失宣肃。治以解表清里,化痰止咳,处方:桑叶10
g,杏仁10 g,牛蒡子10 g,玄参10 g,银花10 g,桔梗5 g,法半夏6 g,黄芩10
g,鱼腥草15 g,款冬花10 g,辛夷10 g,甘草3
g。水煎服,1剂/d,分3次服。服药3剂,患儿咳嗽缓解,进食后及受风后咳嗽明显,痰黄白相间,食纳减少,舌红,苔薄黄,查体:咽稍红,扁桃体I°大,辨为肺脾失司,痰阻气道,拟宣肺止咳,运脾化痰,处方为:桑白皮10
g,杏仁10 g,法半夏6 g,黄芩9 g,蝉衣10 g,款冬花10 g,牛蒡子10
g,葶苈子10 g,紫苏子10 g,莱菔子10 g,陈皮6 g,黛蛤散10 g,甘草3
g。服药1周后,患儿偶有咳嗽,少痰,纳食转佳,舌淡红,苔薄,咽扁桃体I°大,家长诉患儿平时易感冒。辨肺卫不固,脾运失健,拟益气固表,扶正达邪,拟方:黄芪15
g,白术10 g,防风6 g,蝉衣10 g,杏仁10 g,法半夏5 g,款冬花10 g,茯苓10
g,陈皮6 g,甘草3
g。7剂后患儿诸症消失。续用本院“防感口服液”1月,未发感冒咳嗽。按语:孙师认为,本案系风热客于肺卫,痰热蕴结咽喉,故证见咳嗽带痰,流黄涕,咽红,扁桃体大。治以辛凉解表,清热解毒利咽,故先用桑菊饮加减。初诊方中桑叶、银花、桔梗、辛夷、生甘草、牛蒡子共奏辛凉解表,清热通窍利咽之功;法夏、黄芩、杏仁、款冬花、鱼腥草清热化痰为用;二诊时,针对患者仍见咳嗽,表热不明显,痰多,换用桑白皮、葶苈子、紫苏子、莱菔子、陈皮等肃肺理气,黄芩、黛蛤散等清肺化痰;三诊时,患儿咳减,结合平素体质,佐以玉屏风散、二陈汤扶正达邪。纵观此案,孙师临证变通,组方有据,药证相当,故能速效。总
结小儿感冒后咳嗽临床表现不典型,致病机理不明确,西医认为是一独立性疾病[2],尚没有切实有效的治疗办法。孙师认为小儿因特殊的生理病理特点,与成人相比,病机相对简单,一般无七情劳欲所伤、宿疾缠绵之患,治疗时随拨随应,临证时可从风、痰、虚三者论治,不忘恢复肺、脾、肾等脏功能,同时注重咽部望诊,综合辨证施治,可获良效。参考文献[1]
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陈如冲,刘春丽.感冒后咳嗽敏感性及气道神经源性炎症改变[J].中国实用内科杂志,2007,27:674-679作者:鞠
丽,指导:孙轶秋改编自:孙轶秋论治小儿感冒后咳嗽经验

经云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”但临床中咳嗽就其病因多与肺有关,临证用药也多以清肺、补肺、肃肺、敛肺、温肺之品治之。

【4858mgm】严世芸论咳 。桑叶、菊花,疏风热而清肺热,桑叶较菊花性寒而止咳之功也强。

紫菀、款冬花有祛痰之功,治疗咳嗽痰中带血用之,其性温而不热,质润不燥,新久咳嗽兼宜,然款冬花止咳之功优于紫菀,而紫菀长于化痰。

贝母适用于肺虚久咳,痰火郁结为宜;杏仁无论新久虚实咳嗽,寒证、热证配伍均宜,当以寒证为多用,其特点可宣发肺气而止咳。

【4858mgm】严世芸论咳 。前胡既有宣肺之功,又有降气作用,与杏仁配伍则能宣能降。杏仁以降气止咳为主;前胡以宣肺止咳为主,其与桔梗皆可宣肺,然前胡之力强。桔梗止咳嗽,主要用于肺气不宣者。

【4858mgm】严世芸论咳 。旋覆花、枇杷叶皆可降逆气,但旋覆花消痰水,其性温,以治寒咳为宜。枇杷叶除肺燥,其性寒,以治热咳为宜。

百部、百合均有润肺之功,然百部为肺痨咳嗽要药,百合为肺燥咳嗽良药,百合润肺之力优于百部。沙参养阴,临床用于干咳少痰,其与百合均可润肺,同治咳嗽,但沙参生津力专,多用以养阴清肺止咳。百合平补之功良,不寒、不热、不燥、不腻,既可为药品,也可为食品。

五味子、五倍子都俱敛肺之功,治疗肺虚久咳,然五味子善治肺虚兼肾虚咳嗽,治外感咳嗽可配辛散之品。五倍子以肺咳有虚火为宜,很少用于外感咳嗽。

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