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4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证

•《伤寒论》全书的灵魂,可用仲景本人的两句话来概括:一是“但见一证便是,不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机,便可径直应用;二是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”——详辨脉症,探明病机,拟定治法,并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。
•病机不是发病机理、发病机制,而是同“弩机”,是使弓箭适时射出的重要控制机关一样,指的是“疾病的关键点与扳机点”,而证候只是“审察病机”的依据而已。
笔者的《病皆与方相应与方证对应无关》一文在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表后,四川省乐山市中医医院的刘方柏同志又于2015年7月15日在同版发表了《仲景之方
因证而设》一文,并标出了“与张效霞同志商榷”的副标题,这充分体现了《中国中医药报》一贯提倡的学术民主与平等的办报风格。
话不说不明,理不辩不清,不争鸣就不能见真理。既然有商榷,便不得不作回答。
《伤寒论》“以方名证”的本义是指体现方剂主治病机的症状和体征
《刘文》指出:“纵观《伤寒论》全书,每方皆紧随条文所述证候之后,因此,后世医家以‘方证相应’称之,最为确切简洁不过。”对此,笔者有两点需要声明:
第一,《伤寒杂病论》中,“证”与“方”本来是分开编排的,药孙思邈首先采用“方证同条,比类相附”的方法进行改编,至北宋,林亿等人整理《伤寒论》时赞同孙氏这一做法,“遂以逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用”,于是才有了我们今天所看到的“每方皆紧随条文所述证候之后”的编排方式。
第二,遍查1911年以前的中医古籍,均无“方证相应”“方证相对”“方证对应”“方证相关”等记载,故《刘文》所谓“后世医家以‘方证相应’称之”的说法,也就成为“无根之谈”了。
那么,为何当今中医学界有相当多的人认为“方证相对”是《伤寒论》的“普遍原则”,并掀起了一场“轰轰烈烈”的“研究热潮”呢?
笔者揣测,可能与没有真正搞清楚《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”等“以方名证”说法的本义有关。
《伤寒论》166条云:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。”
此条实际上是一病案,仲景通过“辨”“胸中痞鞕,气上冲咽喉不得息”这些“证”及“脉”,得出该患者当前的病机是“胸有寒”,治法是“当吐之”,故方用“瓜蒂散”。
“桂枝证”的“证”一定是指“症状”,若是指我们当今学界所公认的“证候”——辨证的结论、论治的依据,那么,仲景本人便没有通过“辨证”“辨脉”而得出“胸有寒”病机之必要,径直用桂枝汤就行了。
可见,仲景为了行文简略,开宗明义指出“病如桂枝证”,但却追加上“头不痛,项不强”,意在提示该患者必定具有发热、恶寒、自汗等这些能体现桂枝汤主治病机的症状。
《伤寒论》第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”
本条言伤寒五六日,呕与发热并重,反映出外邪深入、气机郁结、内迫外连的病机态势,当用小柴胡汤宣发郁阳,而医者不识,却误用了下法,由此而引发了后续种种变端。由此可知,“柴胡汤证具”,是说“呕而发热”这一症状已经反映出了小柴胡汤的病机,当用之;虽然“误下”,但仅是无效,而并没有伴随出现其他症状,还是“呕而发热”,故仲景说“柴胡证仍在”。若“误下”非但无效,并且出现了其他症状,则当“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”其如第267条、第104条、第103条、第123条及第251条所云之“柴胡证”,亦当如是观之。
“柴胡证”,若就《伤寒论》而言,系指第96条“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”之四大症,无论其症状和体征如何复杂多变,临床应用时,有一个最基本的原则,就是第101条所说的“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。“一证”,是指《伤寒论》条文所涉及的若干症状和体征中的一种能反映小柴胡汤主治病机的疾病征象。
总之,《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”的本义,指的是能反映和体现方剂主治病机的症状和体征,这是毋容置疑的。
后世医家“以证类方”的目的是为了使人明晓临床治病的依据是病机
当今学界之所以提倡“方证相对”并拥有众多的拥护者,除了将“桂枝证”“柴胡证”中“证”的含义误认为是“反映了疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质”的“证候”之外,还与未看清后世医家采用“以证类方”方法整理《伤寒论》的真正目的有关。
《刘文》的题目即来自“以方类证”著名医家柯琴的《伤寒来苏集》。表面看去,“以症名篇”“各以类从”,好似是“方证相对”的绝好证明,但柯琴却说:“凡病,有名,有症,有机,有情……因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知其机得其情,凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也。”
同时,柯琴还提出,《伤寒论》之所以设立六条“提纲”,也是为了阐明病机。他说:“仲景作论大法,六经各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉症而表章之。”
通览《伤寒来苏集》,这样的论述,还有许多,篇幅所限,恕不一一列举。
清人徐大椿的《伤寒论类方》亦是“以方类证”,也被主张“方证相对”者作为“方证相应”自古就有的证据。
但徐氏在《医学源流论·病同因别论》中曾旗帜鲜明地指出:“感寒而身热,其腹亦因寒而痛,此相合者也。如身热为寒,其腹痛又为伤食,则各别者也。又必审其食为何食,则以何药消之。其立方之法,必切中二者之病源而后定方,则一药而两病惧安矣。若不问其本病之何因,及兼病之何因,而徒曰某病以某方治之,其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不但不愈,而反增病,必自疑曰:何以治彼效而治此不效?并前此之何以愈?亦不知之。”
总之,《伤寒论》全书的灵魂,可用仲景本人的两句话来概括:一是“但见一证便是,不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机,便可径直应用;二是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”——详辨脉症,探明病机,拟定治法,并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。
将病机与证候混为一谈是导致目前学术理论研究混乱的根本原因
《刘文》针对《拙文》开列了三大“错误”,现略作解释。
一是“论点来自对条文的误读”。
《拙文》提出:“仲景之所以在‘加减法’之后又追加‘病皆与方相应者乃服之’一句,意在谆谆告诫后人:临床处方选药必须符合病机,兼证不同,也应当根据不同的病机随证加减,务使诊治疾病的病机与方剂主治病证的病机相符合才可应用。”而《刘文》断章取义地认为,《拙文》的意思是“病”是指病机,这是根本没有理解《拙文》真正文意而造成的误解。
二是“论据无法证明论题”。
《刘文》指出:“《伤寒论》序,无论怎样读,怎样理解,都没看到该文有否认方证对应的文字和意思。”
诚然,张仲景根本没有提出“方证相对”,1911以前的中国医家也没人提及“方证相对”,所以从《伤寒论》序中当然看不出“有否认方证对应的文字和意思”。
《拙文》之所以首先指出“见病知机是仲景著书的根本目的”,意在说明针对病机进行处方用药才是《伤寒论》的精髓和主旨。《刘文》没有领悟《拙文》的真正用意,反而说“论据无法证明论题”,着实难以令人信服。
三是“属种概念混淆”。
《刘文》认为,“病机仅仅是属概念‘证’下面的一个种概念,它不能取代,更不能排斥‘证’”。
对此,笔者要两点需要申明:一是中医学在历史上曾使用过的“證”“候”“症”和由它们派生而来的“證候”“症候”“病候”“病證”“病症”“病征”“病状”,以及现今使用的“证候”和“症状”等,都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词,它们之间没有本质差异。新中国成立后,“西学中”首先创造出了“证指病变的本质”的说法。关于这一历史演变过程,可参看笔者于2006年9月21日、22日在《中国中医药报》发表的《“证指病变的本质”如何演变而来》一文及拙著《回归中医——对中医基础理论的重新认识》。
此外,笔者认为,病机不是发病机理、发病机制,而是同“弩机”是使弓箭适时射出的重要控制机关一样,指的是“疾病的关键点与扳机点”,而证候只是“审察病机”的依据而已。
此外,《刘文》还说:“临床只要依据条文所列之证,即用下列之方——看似缺失了辨证环节,但因条文是先贤无数次临床验证提炼后的成果记录,应用者实际上是对成果的享用和践行,故往往效如桴鼓。”
对此,笔者不敢苟同。如“以方类证”的柯琴在“桂枝汤证”中说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗……头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳……”
柯氏将桂枝汤的作用机制称为“滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗”。也就是说,只要患者的症状与体征具有能体现“营卫不合”“卫强营弱”病机的任何一个,则“不拘何经,不论中风、伤寒、杂病”“但见一症即是,不必悉具”,皆可应用之,清楚地表明临床应用桂枝汤的关键是要通过对“脉证”——症状和体征的鉴别和辨析,捕捉到能体现“营卫不合”“卫强营弱”的病机,而不是辨出什么“桂枝汤证”。
总之,笔者认为,由于中医学界长期将本来是指症状与体征的“证”,与作为疾病本质、根本与关键的“病机”混为一谈,致使提倡“方证相对”的学者误认为只要将《伤寒论》的“方”与“证”一一对应,便体现了“辨证论治”的特色。殊不知,“证指病变的本质”的说法,医圣张仲景没有说,1911以前的传统中医也没有说,这才是导致目前中医学术理论研究混乱的根本原因。

《伤寒论》为我国第一部理法方药完备的临床著作,奠定了中医临床辨证论治的基础。我们在继承发扬《伤寒论》辨证论治同时,不应忽略其关于“证”字内涵的挖掘,笔者认为书中所言“证”,并非仅指方证或疾病当前阶段本质的概括。细读《伤寒论》中出现“证”字的条文,不难发现,张仲景对于“证”的论述有多重含义,包括诸如症状、汤证或方证、病证。
含义一:症状
我们目前认为证与症状有明确的区别,证是指对疾病当前阶段本质的认识,可以是证型也可以是方证,而症状是指患者主客观的表现。但在《伤寒论》一书中二者并没有明确区分,常以“证”代症,即“证”的第一层含义指的就是症状,这在《伤寒论》一书中有多处体现,如第182条“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”阳明病外证,就是阳明病在外的所表现的症状,其人“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”与外证遥相呼应;第5条“伤寒二、三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,阳明证即指阳明病的症状如口渴、恶热、大便难等,少阳证即指少阳病的表现,如口苦、咽干,目眩,往来寒热等;第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱”。“有柴胡证”即指有柴胡汤方证的症状,“但见一证”很明显也指的是症状,此外,诸如第103条“柴胡证仍在者”,第204条“虽有阳明证”均指的是症状;第16条“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也”
。“观其脉证”中的“证”字也应该指症状而言,而非“证型”或“方证”,“证”字与脉相并列,二者应具有同等的地位,脉象是医者切脉所得,属于体征范畴,有“大、浮、数、动、滑”之阳脉,亦有“沉、涩、弱、弦、微”之阴脉,不管是症状还是体征均是医者收集的辨证资料,二者结合起来才能达到所谓“方证”的层次,如第13条“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,脉缓者,桂枝汤主之。”再看第16条后半句与“观其脉证”相对应,如果脉象表现为“脉浮紧”,证表现为“发热汗不出者”,此时就不适合用桂枝汤。已故伤寒大家刘渡舟认为运用经方的关键在于抓主证,他说:“主证实指决定全局而占主导地位的证候,是可靠的临床依据。”这里的证候实际上为症状。
含义二:方证
方证一说源于《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者,乃服之”,此处“病”应指疾病的某一阶段,其病机与方合拍,故又可称为方证或汤证,可以认为其为疾病当前阶段本质的概括。清代医家柯琴受仲景所言太阳证、桂枝证、柴胡证启发,在《伤寒来苏集》中“宗此义,以证名篇,而以论次第之。”主张类病证的基础上类汤证;清代医家徐大椿《伤寒论类方》一书所类方思想与《伤寒来苏集》类汤证有异曲同工之妙。此后方证辨证理论研究蔚为大观,刘渡舟有“方证相对论”之说,胡希恕认为“辨方证是辨证论治的尖端”。方证的内涵包括方剂的适应症、方剂背后蕴含的病机、方剂药物组成及煎服法等。《伤寒论》一书中有大量方证或汤证的表述,如第101条“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,第34条“太阳病,桂枝证,医反下之”,第104条“此本柴胡证,下之以不得利”,149条“柴胡汤证俱”。
我们不否认抓主证是掌握辨方证的捷径,但仅仅停留在辨症状上面是远远不够的,还需重视症状背后所隐藏的病机。仲景早有明言,第98条“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。”仲景虽曾言“设胸满胁痛者,小柴胡汤主之”,在《金匮要略》里面也提到“诸黄腹痛而呕者,柴胡汤主之”,但这时候如果仅仅根据“胁下满痛”“面目及身黄”就辨为柴胡汤证,而不考虑其湿热内生病机则会误诊,另外他还提到不能把痰饮病的“本渴饮水而呕”与柴胡汤证“口干、喜呕”相混淆,二者病机有本质的区别。
含义三:病证
《伤寒论》一书中“证”的内涵除有症状、汤证之外,尚有病证之意,如第48条“若太阳病证不罢者,不可下”,“太阳病证”既有病的概念,又有证的含义;第125条“小便自利,其人如狂者,血证谛也”,此处血证实为血瘀证;第133条“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”此处结胸证实为结胸病;第146条“外证未去者”,163条“太阳病外证未除”这两处外证指表证。
由上可见,《伤寒论》一书中“证”的内涵是非常丰富的,仅仅囿于“疾病当前阶段本质的概括”或汤证是不符合仲景原意的,我们应该用历史的眼光看问题,从《伤寒论》原书中探寻仲景的深意,如此才能更好地继承前人的学术。

含义一:症状

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我们目前认为证与症状有明确的区别,证是指对疾病当前阶段本质的认识,可以是证型也可以是方证,而症状是指患者主客观的表现。但在《伤寒论》一书中二者并没有明确区分,常以“证”代症,即“证”的第一层含义指的就是症状,这在《伤寒论》一书中有多处体现,如第182条“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”阳明病外证,就是阳明病在外的所表现的症状,其人“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”与外证遥相呼应;第5条“伤寒二、三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,阳明证即指阳明病的症状如口渴、恶热、大便难等,少阳证即指少阳病的表现,如口苦、咽干,目眩,往来寒热等;第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱”。“有柴胡证”即指有柴胡汤方证的症状,“但见一证”很明显也指的是症状,此外,诸如第103条“柴胡证仍在者”,第204条“虽有阳明证”均指的是症状;第16条“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也”
。“观其脉证”中的“证”字也应该指症状而言,而非“证型”或“方证”,“证”字与脉相并列,二者应具有同等的地位,脉象是医者切脉所得,属于体征范畴,有“大、浮、数、动、滑”之阳脉,亦有“沉、涩、弱、弦、微”之阴脉,不管是症状还是体征均是医者收集的辨证资料,二者结合起来才能达到所谓“方证”的层次,如第13条“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,脉缓者,桂枝汤主之。”再看第16条后半句与“观其脉证”相对应,如果脉象表现为“脉浮紧”,证(症状)表现为“发热汗不出者”,此时就不适合用桂枝汤。已故伤寒大家刘渡舟认为运用经方的关键在于抓主证,他说:“主证实指决定全局而占主导地位的证候,是可靠的临床依据。”这里的证候实际上为症状。

一般认为,辨病机、识证候、立治法、处方药,理法方药一体,以理统法,以法统方,以方统药的辨证论治过程是中医学的传统思维模式,这也代表当前主流中医学的观点。但也有学者撰文指出,辨证论治作为中医的定性特征和中心地位的确立只是20世纪50年代后期的事,意即中医学并非辨证论治一脉传承至今,可能还存在其他的思维模式。

含义二:方证

“方证学”是仲景学说的核心

方证一说源于《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者,乃服之”,此处“病”应指疾病的某一阶段,其病机与方合拍,故又可称为方证或汤证,可以认为其为疾病当前阶段本质的概括。清代医家柯琴受仲景所言太阳证、桂枝证、柴胡证启发,在《伤寒来苏集》中“宗此义,以证名篇,而以论次第之。”主张类病证的基础上类汤证;清代医家徐大椿《伤寒论类方》一书所类方思想与《伤寒来苏集》类汤证有异曲同工之妙。此后方证辨证理论研究蔚为大观,刘渡舟有“方证相对论”之说,胡希恕认为“辨方证是辨证论治的尖端”。方证的内涵包括方剂的适应症、方剂背后蕴含的病机、方剂药物组成及煎服法等。《伤寒论》一书中有大量方证或汤证的表述,如第101条“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,第34条“太阳病,桂枝证,医反下之”,第104条“此本柴胡证,下之以不得利”,149条“柴胡汤证俱”。

对《伤寒杂病论》这部经典著作的认识也存在这样的问题。历代研究、注解《伤寒论》的著作极为丰富,但都或多或少受伤寒学派代表成无己的《注解伤寒论》的影响,其著作《注解伤寒论》开创了以医经解经方,以《内经》注《伤寒》的先河,对后世研究《伤寒论》的影响极大,并且这种影响一直持续至今。因此,目前认为,“六经辨证论伤寒,脏腑辨证论杂病”,这是业内对《伤寒杂病论》这部经典所形成的专家共识,且认为该书分若干条目,每条先介绍临床表现,然后根据病理分析认定为某种证,最后根据证提出治法与处方用药,《伤寒论》以外感病为主,《金匮要略》以内伤杂病为主,两者共同为中医辨证论治建立了较为系统的理论体系,成为历代医家辨证论治的楷模。即认为辨证论治是其核心所在,且由其构建的辨证体系有六经辨证体系、八纲辨证体系、脏腑辨证体系和经络辨证体系,由其确立的治则有既病防变、治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑和三因制宜等,具体治法则有表里同病先表后里或表里双解或表病急则急当救表,里病急则急当救里,少阳证禁汗禁吐禁下而只宜和解,顾阳气,护津液等。

我们不否认抓主证是掌握辨方证的捷径,但仅仅停留在辨症状上面是远远不够的,还需重视症状背后所隐藏的病机。仲景早有明言,第98条“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。”仲景虽曾言“设胸满胁痛者,小柴胡汤主之”,在《金匮要略》里面也提到“诸黄腹痛而呕者,柴胡汤主之”,但这时候如果仅仅根据“胁下满痛”“面目及身黄”就辨为柴胡汤证,而不考虑其湿热内生病机则会误诊,另外他还提到不能把痰饮病的“本渴饮水而呕”与柴胡汤证“口干、喜呕”相混淆,二者病机有本质的区别。

但是历史上也有学者对上述研习思路持有不同的观点。清代柯琴、徐灵胎等医家不落窠臼,独辟蹊径,力倡方证对应,主张《伤寒论》的类方研究,一改以往以经解经、随文敷衍之风,别开生面,医学风气为之一振。柯琴从《伤寒论》原文中发现有太阳证、桂枝证、柴胡证等词,所以采用篇以证名,证因类聚,方随附之体例重新编排,“将仲景书校正而注疏之,分篇汇论,挈其大纲,详其细目”,“俾仲景之精微奥妙,跃然心目之间”,并认为“虽非仲景编次,或不失仲景心法”。徐灵胎认为“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽,此从流溯源之法,病无遁形矣”,在《伤寒论类方》中将《伤寒论》重新编排并分为桂枝汤类、4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证 。麻黄4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证 。汤类等十二类,“每类先定主方,即以同类诸方附焉”,“其方之精思妙用,又复一一注明,条分而缕析之,随以论中用此方之证,列于方后,而更发明其所以然之故,使读者于病情药性,一目显然,不论从何经来,从何经去,而见证施治,与仲景之旨,无不吻合”。

含义三:病证

新中国成立以后,业内学者逐渐认识到方证对应与辨证论治的区别与联系,经方研究重新受到关注,以叶橘泉、江尔逊、胡希恕、黄煌、朱邦贤等为代表的中医学者致力于经方研究,临证时大力弘扬方证对应,认为“方证学”是仲景学说的核心,是中医学的主要特色,“方剂辨证”是执简驭繁的方法。我们通过重新温习经典,发现其实在《伤寒杂病论》等中医古籍中还蕴藏着另外一种辨证体系,即方证对应的方证体系。方证对应是指方剂与其用方指征或者适应症的契合对应。这与辨证论治的思维过程有联系而不雷同。

4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证 。《伤寒论》一书中“证”的内涵除有症状、汤证之外,尚有病证之意,如第48条“若太阳病证不罢者,不可下”,“太阳病证”既有病的概念,又有证的含义;第125条“小便自利,其人如狂者,血证谛也”,此处血证实为血瘀证;第133条“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”此处结胸证实为结胸病;第146条“外证未去者”,163条“太阳病外证未除”这两处外证指表证。

当前存在一种认识倾向,即认为方证对应与辨证论治本质相同,即辨证论治所辨别的是证候,是病机,而方证对应是方剂与证候的对应,也是辨别证候,两者临床思维过程一致。问题的症结就在于对方证对应中“证”字的内涵的认识不同,一字之误,遂差之毫厘,谬以千里。有鉴于此,笔者试将方证对应中“证”字的内涵略述如下。

方证之“证”以证据为内涵

证,原为“證”、“証”字,在《说文解字》中前者训为“告也”,后者训为“谏也”,“今俗以[4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证 。FS:PAGE]証为證验字”,有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”,《金匮要略》中也有“××病脉证”,其中的证就是诊治疾病的证据指征(即客观的征象表现,而非抽象的概念)。证据即为方证对应中“证”的原始内涵,证据包括症状体征、疾病和体质三方面内容,其中疾病和体质是对症状体征的进一步延伸。

4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证 。中医学对疾病的认识并没有从微观角度探讨其病理机制,而是以一种司外揣内、以象测脏的宏观视角来分析,即根据疾病外在表现来推测脏腑的虚实寒热;对药物功效的认识同样没有着眼于微观作用靶点,而是从疾病外在表现的改善与否入手。正如冯世伦教授撰文所说“症状反应是经方辨证的主要依据”(《中国中医药报》2010年11月24日4版)。

4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证 。方证对应思想认为,方药的使用均要有很严格的证据作支持,有是证则用是方,无是证则去是药。“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之”,若兼见“项背强几几,反汗出恶风者”,则变成了桂枝加葛根汤证,若兼见“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四支微急,难以屈伸”,则又变成了桂枝加附子汤证,若“太阳病,下之后,脉促胸满”,则又变成了桂枝去芍药汤证……头痛、发热、汗出、恶风是使用桂枝汤的证据,在此基础上,多一症状则加一味药,少一症状则减一味药,方药与症状体征之间严格契合对应。方药治病犹如矢之中的,如果说方药是箭矢的话,那么疾病的症状体征就是应矢之的,正如徐灵胎所言“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远”(《金匮要略心典·序》)。因此,宏观可见的症状体征是中医学方证对应的治疗用药靶向,也是其治病依据所在。

在某些疾病中,一些症状体征是确诊某疾病的特征症和必见症,临证时可以直接抓住该特征症而针对疾病用方,这可能就是专病专方专药的由来。以黄疸证治为例,不论其为阴黄阳黄,热重于湿或湿重于热,其所治方药大多不离茵陈,如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四逆汤、栀子柏皮汤加茵陈,由此可见茵陈为退黄要药,黄疸这一疾病即为茵陈的主治依据。再如白头翁为治疗“热利下重”专药,金钱草为治疗淋证专药等。

另外,固定的症状体征也常规律性地出现于某种体质类型中,临证时可以直接针对体质用方。如日本汉医森道伯先生《汉方一贯堂医学》根据患者不同临床表现,将人的体质分为瘀血证体质、脏毒证体质和解毒证体质,并分别以通导散、防风通圣散、柴胡清肝散、4858mgm:《伤寒论》症状 方证 病证 。荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤进行施治,以达到改善体质、治疗疾病目的。如瘀血证体质常见于妇女,其特征有形体肥胖,颜面发红,指甲多呈红色或暗红色,脉象多细而实;腹诊多可触及到两侧腹直肌强烈拘挛,且以右侧及上腹部明显,亦有仅见腹部膨满者;容易出现头痛、头重、眩晕、上逆、耳鸣、肩凝、动悸、便秘等。这种体质的人易患脑溢血、半身不遂、动脉硬化、肝病、痔疾、神经性疾患、泌尿生殖器疾患、阑尾炎、心脏病等。临证以通导散方(《万病回春》通导散加枳实)作为调治该体质主方。如果将症状体征的作用靶向作进一步延伸,则可以认为疾病和体质也是方证对应的证据内涵所在。因此,方证对应的临床论治也就有对症状体征用药、对疾病用药和对体质用药三个层次。

以方药使用的客观证据作为方证对应中“证”的原始科学内涵,这与将“证”定义为疾病某一阶段的病理概括,包括病因、病位、病性和邪正关系,并把病机意义上的“证”(如脾虚证、肾虚证)作为用药的依据凭证有所不同。前者可以摆脱是一方对应一证,一方对应多证还是一证对应多方的争论,更切用于临床实际需要。以吴茱萸汤证为例,本方原文主治“食谷欲呕者,属阳明也”,“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死”,“干呕,吐涎沫,头痛”,如果从证据角度来看则一目了然,[FS:PAGE]不论病在何经,吐、利、手足厥冷、烦躁、头痛均是使用吴茱萸汤的重要指征。

方证具有诊断治疗的统一性

认识疾病在于辨证,而治疗疾病则在于用方。临证时寻找方药与证之间的特殊对应关系,即方证和药证,是取效关键。

方证,即是运用方剂的依据凭证,如桂枝汤方证、小青龙汤方证等。中医学的严谨、科学、规范与可重复即体现为其方药的使用证据是极其客观明确而具体的,面对同一个病人,排除医生的主观因素(如查体仔细程度)外,一般都能得出同一个方证结论,这说明“方证”相对具有一定的客观性,能够较为准确地反应疾病的本质属性。方证既是一个诊断学概念,又是一个治疗学概念,具有诊断治疗统一性。临证只要见到“头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘”的麻黄汤证,即可投麻黄汤进行治疗,因此,只要诊断为某方证,就一定有相应的方。而证是辨证论治思维的基本诊断单元,只是一个诊断学概念,临证见到气短乏力、纳少便溏等症状,虽然可诊断为脾气虚证,但是治疗脾气虚时,还需另行选择具有益气健脾功效的方药。

药证,即是运用药物的依据凭证,源于《伤寒论》中“柴胡证”、“桂枝证”等词。如项背强几几而兼有大便偏稀是葛根证;心下悸、头晕是茯苓证;吐下之后,内伤脾胃,气液不足的心下痞、心下支结、恶心呕吐、噫气、下利是人参生姜大枣证等。由于方剂是由每一味药物组成,因此药证又是构成方证的基础,在辨方证的同时还要辨别具体药证以期药证相符。以半夏泻心汤为例,原文主治“伤寒五六日……但满而不痛者,此为痞”,“呕而肠鸣,心下痞者”,其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”是其辨证要点。若从药证分析,按照《伤寒论》用药习惯,刷牙呕心,或呕心呃逆(即“呕”),舌苔腻是半夏证;不能饮冷,食后或呕吐,或胃中胀满,大便偏稀属寒者(即“肠鸣”)是干姜证;“心下痞”,舌质红是黄连证;心下痞、口苦是黄芩证;吐泻后的体液丢失是人参证;挛急疼痛是大枣证;胃中不适导致的烦躁急迫症是甘草证。若主诉心下痞而兼见平素大便干结,则患者很有可能就不是半夏泻心汤证,因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。

以方证、药证为诊断形式、诊断最小单元的诊治思路,与辨证论治所强调的证候诊断过程尚有区别,至于具体方证对应诊疗思维的具体过

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