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4858mgm:经方治小儿气短案

冯世纶,中日友好医院主任医师、教授。从事中医临床、科研、教学工作50多年,先后师承于董建华、赵绍琴、胡希恕等著名中医,临证经验丰富。多年来,潜心经方的研究和临床应用,系统整理总结了经方大师胡希恕经方研究成果,并考证了经方理论体系的形成,发表多篇论文,其临床应用经方治疗内、妇、儿、外科等病,药简而效彰。刘某,男,6岁,2015年7月18日初诊,哮喘病史5年。患者父母代述,该症状发于2010年11月,每年发3~5次,多发于6月和秋冬季,多因感冒引发。本次发于6月12日,每周发作一次,服汤药有效,但仍反复发作。周身皮肤如蛇皮,输液治疗后,面部以鼻周明显。平素多动,烦躁,注意力不集中,盗汗。刻下症见:无咳,无咯痰,咽部有不适感,面色黯黑,肌肤甲错、干燥,伴鱼鳞脱屑,周身痒,下肢明显,汗出不多,口干渴,大便秘结而质溏,4日1行,纳差,眠可,无盗汗,舌淡红,苔白,脉细弦。六经辨证:患者咽部不适,脉弦属于半表半里证,因无明显上热下寒,寒热错杂症状,非厥阴证,故辨为少阳证。口干渴,大便秘结,4日1行,纳差,属于阳明证。粪质虽溏,属于《伤寒论》第321条所描述的“自利清水,色纯青”,但并非太阴腹泻,因为阴证腹泻不应当兼见多动、烦躁等热性症状。肌肤甲错,干燥,周身痒,病变反映于表,同时未见恶寒、手足凉等表阴证,故辨为表阳证。故六经辨证为三阳合病。患者面色黯黑、肌肤甲错,为瘀血所致,虽患哮喘,但刻下无咳,无咯痰,暂不辨其水饮,用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加蝉蜕治疗。大柴胡汤和解少阳,攻下阳明;蝉蜕解太阳表邪;桂枝茯苓丸活血化瘀。处方:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,枳实10克,白芍10克,茯苓12克,桃仁10克,丹皮10克,桂枝10克,蝉蜕5克,生姜3片,大枣4枚,4剂。二诊:哮喘未作,大便日一行,但是父母代述早起喉中痰鸣,晚上思饮,蛇皮症减,苔白,脉细,故于上方加熟大黄5克。三诊:喉中痰鸣减,晚上仍思饮,苔白,脉细,遂去熟军,加茜草10克。2015年9月6日,患者于搬家后哮喘发作,症状较轻,多动症稍有好转。刻下症见:早起喉中痰鸣,无咳嗽,肌肤甲错减,入眠有汗出,大便日一行,早起喉中有痰鸣,苔白,脉细。辨六经同前。虽大便日一行,但仍烦躁、多动,且入眠有汗出,辨为三阳合病。患者证属三阳合病挟瘀证。大便秘结已解,但多动、烦躁、注意力不集中,故用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加蟅虫治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤重镇阳明;蟅虫作大黄蟅虫丸意,活血祛瘀。处方:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,党参10克,炙甘草6克,桂枝10克,茯苓16克,桃仁10克,丹皮10克,白芍10克,生龙骨15克,生牡蛎15克,熟大黄5克,蟅虫5克,炙甘草6克,生姜3片,大枣4枚,7剂。二诊:患者咳或喘,咳嗽有痰声,右鼻塞。肌肤甲错明显好转,多动缓解。早起腿软,大便日一行,苔白,脉细。辨六经同前,为三阳合病挟瘀证。用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加桔梗治疗。处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,姜半夏15克,黄芩10克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁10克,炙甘草6克,桔梗10克,熟大黄5克,自备生姜3片,大枣4枚,6剂。三诊:患者小腿拘紧一个月,汗出不多,咳较多,无盗汗,舌淡红,苔白,脉细弦。六经辨证:患者咽部不适,脉细弦,属于少阳证。小腿拘紧,咳多,是太阴水饮所致。故辨六经为少阳太阴合病。小腿拘紧,类似于“身瞤动”“身为振振摇”“两胫拘急”,皆是水饮证的表现,故辨为少阳太阴挟饮证,用四逆散合当归芍药散加半夏治疗。四逆散和解少阳;当归芍药散温太阴、利水饮;半夏降气止咳。处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,苍术10克,茯苓12克,泽泻12克,姜半夏15克,6剂。四诊:咳无,晚上蹬被子减,大便正常,肌肤甲错明显好转,小腿拘紧无,苔白,脉细,故于上方去姜半夏,加桃仁10克,丹皮10克,桂枝10克,作桂枝茯苓丸。五诊:咳未作,近一周便秘,大便2日一行,就诊前一天夜里呕吐一次,纳差,口中和,无汗出,苔白,脉细。处方:生白术50克,莱菔子10克,郁李仁10克,姜半夏15克,桃仁10克,3剂。六诊:大便2~3日一行,肌肤甲错减轻,多动减,注意力不集中缓解,能基本自控,苔白,脉细。处方:桂枝10克,白芍10克,茯苓12克,桃仁10克,生白术50克,火麻仁10克,水蛭6克,7剂。七诊:患者肌肤甲错基本痊愈,面色黯黑无,已转为暗黄,无明显多动吵闹,注意力能够集中,能自控,喘半月发作一次,干咳,口干,无咽痛,无鼻塞,无流涕,大便溏2~3日一行,苔白,脉细。辨六经为太阳太阴证,用半夏厚朴汤合桔梗汤加炙杷叶、杏仁、桃仁治疗。处方:姜半夏15克,茯苓12克,苏子10克,炙甘草6克,炙杷叶10克,桔梗10克,杏仁10克,桃仁10克,生姜3片,7剂。按:患者多动、肌肤甲错、哮喘等症状虽多且杂,临证要始终围绕六经八纲辨治,切忌被繁乱的症状所困扰。辨准六经,准确用药,必能使诸多症状得到缓解。本案用药有大柴胡合桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散合当归芍药散加半夏、半夏厚朴汤等。从中不难看出,患者证属瘀血,活血化瘀的药物是必不可少的。除了活血药,在诸方中,出现次数最多的是半夏,基本上每个处方都必不可少。半夏在《神农本草经》中记载:“味辛平,主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。”半夏止咳喘,以调气为主。冯世纶用半夏厚朴汤加减治疗干咳,疗效显著。后世用杏苏散,即半夏厚朴汤合桔梗汤去厚朴加前胡、枳壳、陈皮、杏仁、大枣,治疗凉燥咳嗽,正是通过调气来达到治疗的目的。茯苓在《神农本草经》中记载:“味甘,平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,止口焦舌干,利小便。久服安魂魄养神。”明确指出其对“神”的调节。本案患者兼见多动,注意力不集中,故所用处方中大多皆有茯苓。来源:中国中医报

刘某,男,6岁,2015年7月18日初诊,哮喘病史5年。患者父母代述,该症状发于2010年11月,每年发3~5次,多发于6月和秋冬季,多因感冒引发。本次发于6月12日,每周发作一次,服汤药有效,但仍反复发作。周身皮肤如蛇皮,输液治疗后,面部以鼻周明显。平素多动,烦躁,注意力不集中,盗汗。刻下症见:无咳,无咯痰,咽部有不适感,面色黯黑,肌肤甲错、干燥,伴鱼鳞脱屑,周身痒,下肢明显,汗出不多,口干渴,大便秘结而质溏,4日1行,纳差,眠可,无盗汗,舌淡红,苔白,脉细弦。

董某,男,47岁,2014年5月24日初诊。
患者主诉头痛10余年,右胁痛2月。患者自述年轻时因工作劳累,生活不规律,于30岁左右出现偏头痛。近2月加重,并出现右胁痛,B超检查结果:多发性肝囊肿。经中西医治疗未见明显效果,遂前来就诊。刻下症见:偏头痛,多现于左侧,每头痛剧则吐利作,口苦,头晕,大便干1~2日一行。舌淡紫胖,苔白腻微黄右侧厚,脉沉细弦。
辨六经:患者口苦,头晕,呕吐,胁痛,脉弦为半表半里证,因无明显上热下寒,寒热错杂症状,非半表半里阴证,故为半表半里阳证,即少阳病;大便干结1~2日一行,苔腻微黄,脉沉为里阳证,即阳明病。头痛剧则吐利作,头晕,为太阴水饮上犯。故辨六经为少阳阳明太阴合病。
辨方证:辨方证当结合瘀血、水饮等病理产物。该患者舌淡紫为瘀血所作;舌胖苔白腻,脉弦为水饮内停之象;头痛剧则吐利作,头晕,为水饮上犯。故患者瘀血水饮兼而有之。故辨为少阳阳明太阴水饮挟瘀证,辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸,以大柴胡解少阳阳明,桂枝茯苓活血化瘀,且方中半夏茯苓亦有除湿化饮之能。
用药:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,白芍10克,桂枝10克,丹皮10克,枳实10克,茯苓12克,桃仁12克,大黄6克,炙甘草6克,生姜3片,大枣4枚,7剂。
二诊:药后右胁痛及头痛皆减,因头痛未作而亦未呕吐,大便可日一行。仍早起口苦。舌淡紫胖苔白微黄脉沉细弦。
辨六经同前,仍早起口苦、胁痛为少阳;虽大便调,但苔黄、脉沉为阳明;舌淡胖脉沉细弦为太阴。
辨方证:患者已无阳明之内结,而余热未解,且少阳证仍在,故方选小柴胡加石膏汤;水饮为祛,瘀血仍在,虽头痛未作,但仍有发作之可能,因每头痛剧则吐利作,酷似《伤寒论》第309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁与死者,吴茱萸汤主之”与第378条“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,故选吴茱萸汤,且《本经》记载吴茱萸:“温中下气,止痛,除湿血痹”,亦有用其活血化瘀之功。头晕属水饮上犯,方选苓桂术甘汤。故辨方证为小柴胡加生石膏汤合吴茱萸汤合苓桂术甘汤。
用药:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,炙甘草6克,党参10克,桂枝10克,茯苓12克,苍术10克,吴茱萸10克,生石膏45克,生姜3片,大枣4枚,7剂。
三诊:左太阳穴隐痛,心下堵,自觉下肢外侧凉,左鼻塞,口苦,右胁痛已不明显,二便调。舌淡胖苔白微腻脉细弦。
辨六经:口苦,右胁痛,脉弦为少阳证;左太阳穴隐痛,鼻塞,自觉下肢外侧凉,恐有新感,属太阳证。鼻塞,舌淡胖苔白微腻为水饮内停,属太阴;心下堵而无寒热错杂,故亦在太阴而非厥阴证。故辨六经为太阳少阳太阴合病。
辨方证:少阳证未罢,方选小柴胡汤和解少阳。患者新感,以桂枝汤调和营卫,同时可缓解头痛。水饮内停未解,方选苓桂术甘汤。心下堵亦是因气虚滞于心下,为陈皮证。故辨方证为小柴胡汤合苓桂术甘汤合桂枝汤加陈皮。同时,本方有茯苓饮意,建中行气,消痰化饮,去枳实因患者体虚,恐不耐攻伐。
用药:柴胡12克,黄芩10克,党参10克,清半夏15克,炙甘草6克,桂枝10克,白芍10克,陈皮30克,茯苓12克,苍术10克,生姜3片,大枣4枚,7剂。
四诊:药后心下堵已,咽下堵,太阳穴胀痛,口干思饮,二便调。舌淡胖苔白微黄脉细。
辨六经:患者已无口苦等症,故少阳已解。太阳穴胀痛为表证,故为太阳病。口干思饮,舌淡胖苔白腻微黄,有阳明。咽下堵,为里虚寒,痰气郁滞所致,属太阴。故辨六经为太阳阳明太阴合病。
辨方证:咽下堵为典型的半夏厚朴汤证。舌淡胖苔白腻微黄为湿热未除之意,又因口干思饮,故为生苡仁证。患者有太阳表证且非麻黄汤之恶寒、无汗而喘,方选桂枝汤。故辨方证为半夏厚朴汤合桂枝汤加生薏苡仁。
用药:清半夏15克,厚朴10克,茯苓12克,苏子10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生薏苡仁18克,生姜3片,大枣4枚,7剂。症状缓解。
分析:
1.头痛病因病机较为复杂,六经皆有头痛,不可仅因某一症状而确定六经,还当整体考察病人的症状来进行辨证。
2.“小大不利治其标,小大利治其本”,故一诊时虽有苓桂术甘汤证、吴茱萸汤证,但仍要以大柴胡攻下。
3.吴茱萸、生石膏为胡希恕老先生治疗头痛较为常用的组合。
4.桂枝“味辛温,主上气,欬逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”,芍药“味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。从桂枝汤配伍上看,并不只是发汗方,而是通过补中益气,同时行气机、活血滞,再兼和胃安中,从气血的层面来对机体进行整体性调节,以达到发汗解肌的目的。所以说机体气血运行不畅,多可用桂枝汤原方或加减方来调节周身气血。

六经辨证:患者咽部不适,脉弦属于半表半里证,因无明显上热下寒,寒热错杂症状,非厥阴证(半表半里阴证),故辨为少阳证(半表半里阳证)。口干渴,大便秘结,4日1行,纳差,属于阳明证。粪质虽溏,属于《伤寒论》第321条所描述的“自利清水,色纯青”,但并非太阴腹泻,因为阴证腹泻不应当兼见多动、烦躁等热性症状。肌肤甲错,干燥,周身痒,病变反映于表,同时未见恶寒、手足凉等表阴证,故辨为表阳证。故六经辨证为三阳合病。

患者面色黯黑、肌肤甲错,为瘀血所致,虽患哮喘,但刻下无咳,无咯痰,暂不辨其水饮,用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加蝉蜕治疗。大柴胡汤和解少阳,攻下阳明;蝉蜕解太阳表邪;桂枝茯苓丸活血化瘀。

4858mgm,处方:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,枳实10克,白芍10克,茯苓12克,桃仁10克,丹皮10克,桂枝10克,蝉蜕5克,生姜3片,大枣4枚,4剂。

二诊:哮喘未作,大便日一行,但是父母代述早起喉中痰鸣,晚上思饮,蛇皮症减,苔白,脉细,故于上方加熟大黄5克。

三诊:喉中痰鸣减,晚上仍思饮,苔白,脉细,遂去熟军,加茜草10克。

2015年9月6日,患者于搬家后哮喘发作,症状较轻,多动症稍有好转。刻下症见:早起喉中痰鸣,无咳嗽,肌肤甲错减,入眠有汗出,大便日一行,早起喉中有痰鸣,苔白,脉细。

辨六经同前。虽大便日一行,但仍烦躁、多动,且入眠有汗出,辨为三阳合病。

患者证属三阳合病挟瘀证。大便秘结已解,但多动、烦躁、注意力不集中,故用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加蟅虫治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤重镇阳明;蟅虫作大黄蟅虫丸意,活血祛瘀。

处方:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,党参10克,炙甘草6克,桂枝10克,茯苓16克,桃仁10克,丹皮10克,白芍10克,生龙骨15克,生牡蛎15克,熟大黄5克,蟅虫5克,炙甘草6克,生姜3片,大枣4枚,7剂。

二诊:患者咳或喘,咳嗽有痰声,右鼻塞。肌肤甲错明显好转,多动缓解。早起腿软,大便日一行,苔白,脉细。

辨六经同前,为三阳合病挟瘀证。用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加桔梗治疗。

处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,姜半夏15克,黄芩10克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁10克,炙甘草6克,桔梗10克,熟大黄5克,自备生姜3片,大枣4枚,6剂。

三诊:患者小腿拘紧一个月,汗出不多,咳较多,无盗汗,舌淡红,苔白,脉细弦。

六经辨证:患者咽部不适,脉细弦,属于少阳证。小腿拘紧,咳多,是太阴水饮所致。故辨六经为少阳太阴合病。

小腿拘紧,类似于“身瞤动”“身为振振摇”“两胫拘急”,皆是水饮证的表现,故辨为少阳太阴挟饮证,用四逆散合当归芍药散加半夏治疗。四逆散和解少阳;当归芍药散温太阴、利水饮;半夏降气止咳。

处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,苍术10克,茯苓12克,泽泻12克,姜半夏15克,6剂。

四诊:咳无,晚上蹬被子减,大便正常,肌肤甲错明显好转,小腿拘紧无,苔白,脉细,故于上方去姜半夏,加桃仁10克,丹皮10克,桂枝10克,作桂枝茯苓丸。

五诊:咳未作,近一周便秘,大便2日一行,就诊前一天夜里呕吐一次,纳差,口中和,无汗出,苔白,脉细。

处方:生白术50克,莱菔子10克,郁李仁10克,姜半夏15克,桃仁10克,3剂。

六诊:大便2~3日一行,肌肤甲错减轻,多动减,注意力不集中缓解,能基本自控,苔白,脉细。

处方:桂枝10克,白芍10克,茯苓12克,桃仁10克,生白术50克,火麻仁10克,水蛭6克,7剂。

七诊:患者肌肤甲错基本痊愈,面色黯黑无,已转为暗黄,无明显多动吵闹,注意力能够集中,能自控,喘半月发作一次,干咳,口干,无咽痛,无鼻塞,无流涕,大便溏2~3日一行,苔白,脉细。辨六经为太阳太阴证,用半夏厚朴汤合桔梗汤加炙杷叶、杏仁、桃仁治疗。

处方:姜半夏15克,茯苓12克,苏子10克,炙甘草6克,炙杷叶10克,桔梗10克,杏仁10克,桃仁10克,生姜3片,7剂。

按:患者多动、肌肤甲错、哮喘等症状虽多且杂,临证要始终围绕六经八纲辨治,切忌被繁乱的症状所困扰。辨准六经,准确用药,必能使诸多症状得到缓解。

本案用药有大柴胡合桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散合当归芍药散加半夏、半夏厚朴汤等。从中不难看出,患者证属瘀血,活血化瘀的药物是必不可少的。除了活血药,在诸方中,出现次数最多的是半夏,基本上每个处方都必不可少。半夏在《神农本草经》中记载:“味辛平,主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。”半夏止咳喘,以调气为主。冯世纶用半夏厚朴汤加减治疗干咳,疗效显著。后世用杏苏散,即半夏厚朴汤合桔梗汤去厚朴加前胡、枳壳、陈皮、杏仁、大枣,治疗凉燥咳嗽,正是通过调气来达到治疗的目的。

茯苓在《神农本草经》中记载:“味甘,平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,止口焦舌干,利小便。久服安魂魄养神。”明确指出其对“神”的调节。本案患者兼见多动,注意力不集中,故所用处方中大多皆有茯苓。

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